Лечение дифтерии у детей: Дифтерия у детей — Into-Sana

Содержание

Что такое дифтерия, ее симптомы и профилактика инфицирования

Дифтерия и прививка от нее

Дифтерия относится к опасным инфекционным заболеваниям, единственным способом профилактики которых является вакцинация. Для многих прививка от дифтерии представляется чем-то страшным и опасным, но на самом деле такая вакцинация входит в обязательную программу предупреждения заболеваний. Полную гарантию того, что заражение не произойдет, врачи не дают, но даже при эпидемии и инфицировании у человека заболевание пройдет в более легкой форме, если была проведена профилактика дифтерии.

Симптомы дифтерии

Часто начальную стадию дифтерии путают с банальным острым респираторным заболеванием, характерными проявлениями которого является повышение температуры тела, общее недомогание, ломота в мышцах. Через 2-3 дня на миндалинах появляется характерный белый налет, который впоследствии становится плотным и серым. Состояние человека ухудшается, голос становится сиплым, присутствует постоянная боль в горле при глотании.

Больной осознанно отказывается от еды. На фоне такого ухудшения здоровья отсутствует насморк, кашель, слезотечение и другие признаки респираторных заболеваний.

Симптомы дифтерии у детей такие же, как и у взрослых. Характерное отличие – повышение температуры до критических показателей даже при сформировавшемся налете на миндалинах. Буквально через несколько дней клиническая картина начинает меняться – налет исчезает, состояние больного нормализуется. Однако опасность для здоровья и даже жизни сохраняется, так как в крови присутствует дифтерийный экзотоксин, поражающий почки и печень, сердце и нервную систему. Без правильного лечения и вакцинации возможно развитие таких осложнений, как нефроз, миокардит, дистрофические поражения печени.

Как диагностируют дифтерию

Так как рассматриваемое заболевание сопровождается специфическими клиническими проявлениями, диагностика дифтерии не представляет трудностей. Только в первые дни врач может ошибочно принять общее недомогание и повышенную температуру тела за простуду.

Но как только сформируется налет, сомнения отпадают.

Чтобы не ошибиться в диагностике и не спутать дифтерийный налет на миндалинах с ангиной, проводят простой тест: врач ватной палочкой или специальным шпателем пытается эта налет. Если у больного ангина, то сделать это можно легко и быстро, а при дифтерии данная процедура невозможна без травмирования слизистой миндалин с дальнейшим образованием язвочек и эрозии.

Для подтверждения диагноза делают мазок из зева на дифтерию и в лабораторных условиях подтверждают присутствие дифтерийной палочки в организме пациента.

Общие принципы лечения дифтерии

Независимо от того, ребенок или взрослый заболел дифтерией, лечение осуществляется в инфекционном отделении стационара в отдельном боксе. В рамках терапии делают следующие назначения:

  1. Строгий постельный режим.
  2. Легкая щадящая диета.
  3. Введение противодифтерийной сыворотки, деактивирующей токсин и предотвращающей развитие тяжелых осложнений. Чем раньше введена сыворотка, тем больше у больного шансов на полное выздоровление.
  4. Антибактериальная терапия. В приоритете пенициллины, цефалоспорины и макролиды – так снижается шанс передачи возбудителя дифтерии. Курс лечения антибиотиками составляет в среднем 10 дней.

Если есть индивидуальные показания, то пациенту назначают витамины, противоаллергические средства, гормональную терапию. Лечение дифтерии у взрослых и детей протекает по одной схеме, но маленькие пациенты должны получать больше витаминов для поддержания организма в борьбе с дифтерийной палочкой.

Во время лечения дифтерии пациенту регулярно проводятся контрольные заборы мазков из зева для определения эффективности терапии. Все окружающие больного люди должны быть обследованы на предмет инфицирования.

Прививка от дифтерии

Она проводится путем введения дифтерийного анатоксина. В детском возрасте вводится комплексная вакцина, защищающая организм сразу от нескольких инфекционных заболеваний. Вакцинация дифтерии проводится детям и взрослым каждые 10 лет. У многих возникает вопрос, куда колют вакцину против дифтерии? В детском возрасте прививка делается внутримышечно в бедро или левое предплечье, взрослым – подкожно.

Сразу после введения вакцины у здорового человека может незначительно подняться температура тела (субфебрильные показатели), появиться легкий озноб, сонливость, общее недомогание. Эти побочные эффекты после прививки от дифтерии считаются нормой, но если состояние здоровья не улучшается на протяжении 3 суток, необходимо обраться к врачу за консультацией.

Перед введением противодифтерийной вакцины пациенту нужно пройти полное обследование и удостовериться в том, что он здоров. Обострение хронических заболеваний, острые воспалительные процессы, хирургические вмешательства в последние два месяца являются прямыми противопоказаниями для проведения вакцинации.

Более подробную информацию о том, как проводится вакцинация и что делать, если болит прививка от дифтерии, можно получить у наших специалистов. Номера телефонов для связи имеются на страницах Добробут.ком.

Связанные услуги:
Консультация педиатра
Вакцинация

причины, симптомы, диагностика и лечение

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae — грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому. Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др. ) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль, общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей — распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (ринофония).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм, СПИД, сахарный диабет, цирроз и др. ). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью. Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Лечение дифтерии у детей и взрослых в Москве

Качественное лечение дифтерии входит в круг важнейших задач нашей клиники, ведь это опасное заболевание, которое грозит осложнениями.

Причины

Дифтерия – инфекционная болезнь, которую вызывает бацилла Лёффлера или дифтерийная палочка. Это антропоноз, то есть носителем бактерии может быть только человек. Передается заболевание преимущественно воздушно-капельным путем, через предметы или зараженную пищу. Заражение может произойти как от больного, так и от здорового носителя, который недавно переболел.

Симптоматика

Для всех форм заболевания характерны следующие симптомы:

  • Повышенная температура, лихорадка и озноб,
  • Бледная кожа,
  • Сильная слабость,
  • Отек мягких тканей шеи (бычья шея),
  • Боль в горле при глотании, затрудненное глотание,
  • Хриплый голос,
  • Увеличенные небные миндалины,
  • Покраснение и отек слизистой глотки,
  • Серо-белый налет в виде пленок, который покрывает миндалины и иногда переходит на мягкое небо, боковые поверхности глотки, гортань,
  • Увеличенные лимфатические узлы на шее,
  • Затрудненное или частое дыхание,
  • Выделения из носа.

Осложнения дифтерии

У возбудителя дифтерии крайне вредный токсин, который при несвоевременном или неправильном лечении способен нанести большой вред организму. Именно поэтому, если обнаружена дифтерия, симптомы и лечение определять и назначать должен только хороший врач-инфекционист.

Осложнения чаще всего связаны с повреждением нервных и других клеток. К ним относятся:

  • Поражения сердечной мышцы, миокарда,
  • Инфекционно-токсический шок,
  • Нарушенная свертываемость крови,
  • Болезни надпочечников,
  • Полиорганная недостаточность,
  • Дыхательная недостаточность,
  • Воспалительные заболевания периферических нервов,
  • Токсическое поражение почек,
  • Сердечно-сосудистая недостаточность,
  • Острые или воспалительные ЛОР-заболевания ушей,
  • Воспаление легких,
  • Паралич дыхательных путей, мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей.

Срок, в течение которого развиваются эти осложнения, зависит от вида заболевания и тяжести его течения.

Диагностика

Следует отметить, что диагностика дифтерии «на глаз» затруднена, так как ее клиническая картина очень похожа на ангину. Различие в том, что при ангине пленки на миндалинах легко соскабливаются, тогда как при дифтерии на поверхности миндалины при попытке снять пленку появляются кровоточащие ранки.

Помимо этого, используются следующие виды диагностики:

Лечение

Лечение дифтерии у детей должно осуществляться только стационарно (в больнице). Госпитализируются в обязательном порядке не только больные с установленным диагнозом, но и пациенты с подозрением на дифтерию и бактерионосители.

Первое, с чего начинается лечение – это введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая устраняет действие дифтерийного токсина. Антибиотики для этой цели не используются, так как тут они бессильны.Доза ПДС определяется в зависимости от того, насколько тяжело протекает болезнь. Если дифференциальный диагноз затруднен, то ее введение можно отсрочить до окончательной диагностики, а при токсической форме ПДС вводят незамедлительно. Есть два способа введения ПДС – внутримышечно и при тяжелых формах внутривенно.

При инфицировании ротоглотки назначают полоскание дезинфицирующими растворами, а чтобы подавить сопутствующую инфекцию, назначают антибиотики курсом в 5-7 дней. Для устранения интоксикации назначают внутривенные капельницы: плазма, альбумин, глюкозо-калиевая смесь, полиионные растворы, аскорбиновая кислота. В тяжелых случаях показан плазмоферез.

Профилактика

Существует противодифтерийная вакцина, которую вводят в возрасте 3, 4.5 и 6 месяцев, 1.5 года, 6-7 и 14 лет. После этого вакцинация необходима каждые 10-11 лет. Если вас мучает дифтерия, профилактика и лечение в полном объеме оказываются на базе нашей клиники. 

Популярные вопросы

Иммунитет к дифтерии пожизненный?

Ответ: К сожалению, нет. Он временный и длится 10-11 лет. Если человек уже переболел, он может заразиться вновь, но повторное заболевание переносится и протекает легче. Именно поэтому необходима повторная вакцинация в течение всей жизни.

Как долго нужно соблюдать карантин при дифтерии?

Ответ: Карантин накладывается до тех пор, пока результаты мазка не будут отрицательными, причем для людей с подтвержденной дифтерией это должны быть результаты двух исследований. Таким образом, длительность карантина всегда индивидуальна и зависит от тяжести заболевания.

В каком возрасте дифтерия наиболее опасна?

Ответ: Наиболее подвержены этому заболеванию дети в возрасте до 7 лет. У них она проходит очень тяжело и грозит осложнениями.

Почему дети более восприимчивы к дифтерии, чем взрослые?

Ответ: Младенцы имеют пассивный иммунитет от матери, поэтому они мало восприимчивы к дифтерии. После 7 лет благодаря вакцинации вырабатывается активный иммунитет, поэтому восприимчивость также снижена. В возрасте от 1 года до 7 лет иммунная система формируется, поэтому и восприимчивость выше в этот период.

Дифтерия: причины и диагностика

Возбудители дифтерии

Дифтерию провоцирует бактерия Corynebacterium diphtheriae, внешне напоминающая палочку с округлыми концами. Попадая в организм здорового человека от носителя (другого человека) или заболевшего, либо другими путями, она выделяет сильнодействующий экзотоксин, токсичнее которого только столбнячный и ботулинический. 

У переболевшего дифтерией формируется антитоксический иммунитет, который хоть и не защищает от повторного инфицирования или носительства возбудителя, но позволяет легче перенести заболевание в будущем и предупредить осложнения.

Справка! Малышей до года защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Corynebacterium diphtheriae способна выживать при неблагоприятных факторах окружающей среды и сохранять активность до двух месяцев. Единственное, что может оказать на нее пагубное влияние, это нагревание до 60° (погибает через 10 минут), ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства, содержащие хлор, фенол.

Путей распространения инфекции несколько. Наиболее частый — воздушно-капельный, далее идет контакт:

  • с инфекцией кожных покровов,
  • выделениями из носоглотки,
  • зараженными предметами (посудой, например).

Важно! В период выздоровления возбудители могут выделяться 15‒20 дней, а иногда — 3 месяца.

Кроме того, Corynebacterium diphtheriae способна выживать в продуктах питания и попадать в организм алиментарным путем.

Классификация дифтерии и ее симптомы

Дифтерия ротоглотки

Чаще всего страдают локальные участки ротоглотки. В таком случае у пациента поднимается температура до фебрильных значений (реже сохраняется субфебрилитет), начинает болеть голова, учащается пульс, постепенно теряется аппетит, бледнеет кожа (симптомы умеренной интоксикации), болит горло. При пальпации может отмечаться умеренное увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов. 

Спустя несколько дней на миндалинах (которые могут увеличиться) появляется налет, уплотняющийся со временем и приобретающий перламутровый блеск. У некоторых пациентов его сложно снимать без травмирования слизистой оболочки. У других — он рыхлый и такой проблемы не возникает. 

Важно! Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. 

Виды:

  1. Катаральная локализованная дифтерия ротоглотки. Протекает относительно легко и лечится довольно быстро. Заболевание поражает участки слизистой оболочки глотки и полости рта. Температура тела остается в пределах нормы либо поднимается до субфебрильной, миндалины отечны незначительно. Интоксикация слабо выражена, слизистая оболочка гиперемирована. Глотать трудно, но не слишком больно. 
  2. Распространенная дифтерия ротоглотки. Встречается намного реже (3-11% случаев). Налет поражает не только миндалины, но и окружающую их слизистую оболочку. Вышеперечисленные симптомы проявляются интенсивнее.
  3. Субтоксическая дифтерия ротоглотки.  Врач может ее заподозрить, если в совокупности с перечисленными симптомами человек жалуется еще и на затрудненное глотание, а также боли в области шеи. При осмотре видны багровые миндалины с цианотичным оттенком и налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Может наблюдаться отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами, поражение которых, зачастую, одностороннее.
  4. Токсическая форма дифтерии ротоглотки.  Диагностируется у каждого пятого взрослого пациента, развивается стремительнее и тяжелее вышеперечисленных вариантов. Температура существенно повышается, отмечается интенсивный токсикоз, цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Горло и шея (иногда — живот) сильно болят. Лимфатические узлы болезненные, плотные (чаще — только с одной стороны). Человека может тошнить или рвать, беспокоить гнилостный запах изо рта. Налеты появляются, распространяются по стенкам ротоглотки и твердеют достаточно быстро, сохраняясь на 14 и более дней. Возможны резкие перепады настроения, потеря сознания, бред. При первой степени наблюдается отек середины шеи. В случае со II и III степенью токсической дифтерии он спускается ниже или выше (переходя на лицо), вследствие чего может затрудняться дыхание, меняться тембр голоса (ринофония). 
  5. Гипертоксическая дифтерия ротоглотки — наиболее тяжёлая форма. Ей подвержены пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями (СПИДом, сахарным диабетом, циррозом, алкогольной или наркотической зависимостью). Она характеризуется критическим повышением температуры, ознобом, тахикардией, падением артериального давления, бледностью или синюшностью кожи. Без срочной врачебной помощи человеку грозит инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью и смерть в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

Если дифтерия поражает слизистые оболочки гортани, трахеи или бронхов, говорят о локализованном, распространенном или нисходящем дифтерийном крупе. Часто он возникает вместе с поражением ротоглотки. Развитие заболевание включает три стадии: 

  1. Дисфоническую. Пациент жалуется на сухой «лающий» кашель и прогрессирующую осиплость голоса. У взрослых это может длиться неделю, у детей — 1‒3 суток. 
  2. Стенотическую. На несколько часов или дней исчезает голос, а кашель становится беззвучным. Происходит это из-за стойкого сужения просвета голосовых связок (их стеноза). Кожные покровы могут побледнеть, а дыхание стать шумным из-за сложностей прохождения воздуха. 
  3. Асфиксическую. Из-за непроходимости дыхательных путей дышать все труднее. Продолжительная гипоксия может провоцировать нарушения работы мозга.

Дифтерия слизистой оболочки носа и глаз

Если бактерии поразили слизистые оболочки носа, либо дифтерия ротоглотки «поднялась вверх», затрудняется носовое дыхание. Пациент может отмечать у себя серозно-гнойные выделения из носа, раздражение кожи вокруг ноздрей, слабо выраженную интоксикацию, нормальную (реже субфебрильную) температуру. При осмотре видны фибринозные или пленчатые налеты.

Дифтерия глаз внешне напоминает конъюнктивит (преимущественно односторонний) с умеренным серозным отделяемым, без лихорадки. Также на воспаленной конъюнктиве может формироваться пленочный налет. Нередко воспаляются веки. 

При токсической форме дела обстоят хуже: веки сильно отекают, человека лихорадит, из поражённого глаза вытекают гнойно-геморрагические выделения. 

Важно! Без лечения воспаление может распространиться на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия кожных покровов 

Раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения кожи становятся воротами для дифтерийной инфекции. Инфицированные участки покрываются серым налетом, отекают. Общее состояния обычно удовлетворительное, но местные проявления могут долго не проходить. 

Редкие виды дифтерии

Реже всего Corynebacterium diphtheriae поражает уши, кожу и половые органы. При этом отмечается отек и гиперемированность пораженных тканей, регионарный лимфаденит и фибринозный дифтерийный налет.

Дифтерия половых органов у мужчин чаще всего развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин — во влагалище, но может легко распространяться на половые губы, промежность и область заднего прохода, сопровождаясь выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры мочеиспускание будет болезненным.

Некоторые пациенты отмечают бессимптомное протекание дифтерии или носительство дифтерийной палочки. Обычно это лица с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза врач собирает анамнез, осматривает пациента на предмет наличия явных признаков дифтерии, назначает ему бактериологическое исследование мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи, а также исследование сыворотки крови на ген токсигенности (tox).

Важно! Бакпосев на питательные среды необходимо сделать не позднее 2—4 часов после забора материала.

Кроме того, врач может выписать направление на анализ крови методом РНГА (реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации), но это скорее дополнительная мера. 

При развитии неврологических осложнений, рекомендуется консультация невролога. При выявлении признаков дифтерийного миокардита человеку назначается консультация кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение и профилактика дифтерии

Больной дифтерией должен быть госпитализирован в инфекционное отделение для лечения путем подкожного введения противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. В запущенных случаях ее вводят внутривенно. 

Также пациент может получать другие препараты по показаниям. Например, токсические формы сопровождаются назначением дезинтоксикационной терапии с применением глюкозы, кокарбоксилазы, витамина С. В некоторых случаях может потребоваться плазмаферез. Угрозу асфиксии минимизируют за счет интубации, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей — трахеостомии. 

Предупредить вторичное инфицирование позволяет антибиотикотерапия.

Важно! Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологического исследования.

Несвоевременное лечение дифтерии или его отсутствие чревато:

  • инфекционно-токсическим шоком, 
  • токсическим нефрозом, 
  • надпочечниковой недостаточностью,
  • поражениями нервной системы (невритами),
  • поражениями сердечно-сосудистой системы (миокардитами),
  • летальным исходом.  

Если же пациент, страдающий от локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, получил лечение вовремя и в полном объеме, прогноз благоприятный. Усугубить его может тяжелое течение токсической формы, но и она излечима.


Дифтерия — сделать прививку в Москве в ЦКБ РАН

Дифтерия – тяжелое жизнеугрожающее инфекционное заболевание.

Клинически заболевание проявляется выраженными признаками интоксикации – высокой лихорадкой, слабостью, воспалением небных миндалин и гортани, на слизистых которых образуются трудноотделяемые серые пленки, именно они и становятся причиной мучительной асфиксии больного.

Высокий уровень смертности от дифтерии в довакцинальные времена был обусловлен как раз остановкой дыхания при стенозе (полном закрытии просвета дыхательных путей) на фоне отека и пленок; а также осложнением инфекции в виде миокардита, развивающегося в результате поражения сердечной мышцы микробными токсинами.

Антибиотикотерапия при дифтерии малоэффективна, проводится лишь симптоматическое лечение, спасение возможно при своевременном введении пациенту противодифтерийной сыворотки.

Дифтерия – совсем не редкая инфекция. Просто мы с вами забыли о ней благодаря массовой вакцинации, проводимой на протяжении последних десятилетий. Однако с увеличением числа не привитых инфекция возрождается, о чем свидетельствует возникающие вспышки в регионах, где люди решают отказаться от прививок.

Одна из самых крупных вспышек дифтерии произошла в Советском Союзе в 1993-1995 гг., заболели более сотни тысяч, умерло — около 5 тысяч человек, а всё произошло из-за необоснованных отказов от вакцинации АКДС и в отдельных случаях — замены её на АДС-М (со сниженным количеством дифтерийного анатоксина) в раннем детском возрасте.

Снижение охвата прививками на Украине в последние годы привело к новым вспышкам дифтерии и увеличению количества случаев заболевания более, чем в 2 раза.

Как перенесённая инфекция, так и проведённые прививки в детстве не позволяют вырабатывать пожизненный иммунитет против дифтерии!!! Вакцинация создает стойкую защиту при соблюдении рекомендованной схемы введения, при этом требуется регулярное введение бустерных доз на протяжении всей жизни, чтобы не угасали титры защитных антител. Поэтому так важно вакцинироваться не только в детстве!

Медицинская помощь, Хирургическая помощь, Консультации

Автор

Cem S Demirci, MD Консультирующий персонал, Отделение эндокринологии/диабета, Детский медицинский центр Коннектикута

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Соавтор (ы)

Валид Абухамур, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, CIC, FAAP, FIDSA  профессор педиатрии, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета; адъюнкт-профессор кафедры педиатрии Хашимитского университета, Иордания; Заведующий отделением детских инфекционных болезней, отделение педиатрии, Детская больница Аль-Джалила, ОАЭ

Валид Абухамур, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, CIC, FAAP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Международное общество инфекционных заболеваний, Международное общество инфекционных заболеваний, Медицинская ассоциация Иордании, Иорданское педиатрическое общество, Мичиганское общество инфекционистов, Медицинское общество штата Мичиган, Национальная арабо-американская медицинская ассоциация, Детское общество инфекционных заболеваний

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Джозеф Домаховске, доктор медицины  Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных заболеваний, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский университет северной части штата

Джозеф Домаховске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционистов, Общество детских инфекционных заболеваний, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Pfizer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Merck, Американской академии педиатрии, Novavax, Regeneron , Diassess, Actelion
Получил доход в размере, равном или превышающем 250 долларов США, от: Санофи Пастер.

Главный редактор

Russell W Steele, MD  Клинический профессор, Медицинский факультет Тулейнского университета; Штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Russell W Steele, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация иммунологов, Американское педиатрическое общество, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных заболеваний, Медицинское учреждение штата Луизиана. Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ашир Кумар, доктор медицинских наук, MBBS  FAAP, почетный профессор, кафедра педиатрии и развития человека, Колледж медицины человека Университета штата Мичиган

Ашир Кумар, доктор медицинских наук, MBBS, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество инфекционистов. , Американская ассоциация врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Смертельная дифтерия: детская чума

Дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), острая бактериальная инфекция, передающаяся при личном контакте, была самой опасной из всех детских болезней.Дифтерия может быть зарегистрирована еще в Древнем Египте и Греции, но серьезные повторяющиеся вспышки начинаются только после 1700 года. Каждый десятый инфицированный ребенок умирал от этой болезни. Симптомы варьировались от сильной боли в горле до удушья из-за «ложной мембраны», покрывающей гортань. Заболевание в первую очередь поражало детей в возрасте до 5 лет. Пока лечение не стало широко доступным в 1920-х годах, общественность рассматривала это заболевание как смертный приговор.

В 1880-х годах доктор Джозеф О’Дуайер, уроженец Кливленда, разработал метод интубации пациентов (введение трубки, чтобы дыхательные пути оставались открытыми), чтобы пережить опасную для жизни фазу дифтерии. Интубационные инструменты О’Дуайера не были надежными и простыми в использовании, но они были последним средством спасения жизни. Благодарные пациенты, родители и врачи приветствовали доктора О’Дуайера и приветствовали его инструменты как современные медицинские чудеса. По иронии судьбы, О’Дуайер прожил достаточно долго, чтобы увидеть, как его изобретение затмевает прогресс медицинской науки. Дифтерия стала редкой угрозой для детей, но только до тех пор, пока они были привиты.

До того, как доктор О’Дуайер усовершенствовал свои методы интубации, трахеотомия представляла собой единственный действенный метод лечения дифтерии.Эта процедура включала разрезание горла без анестезии и введение трубки непосредственно в трахею. Через эту трубку обслуживающий персонал мог поддерживать постоянный поток воздуха, нагнетая воздух в легкие. Хотя трахеотомия практиковалась сотни лет, операционные осложнения сохранялись до 1960-х годов. В начале 19 века трахеотомия оставалась крайней мерой из-за отсутствия анестезии, высокого риска заражения и низкой успешности процедуры.

Вакцинация против дифтерии впервые появилась в 1890-х годах, но получила широкое распространение только в 1920-х годах.В течение этого времени ученые-медики работали над созданием безопасной и эффективной вакцины. Введенный в 1890 году антитоксин обеспечивал иммунитет всего на две недели. Спустя шесть лет смесь токсин-антитоксин вошла в обиход, обеспечив пожизненный иммунитет. Врачи использовали лошадей для производства этой антитоксинной сыворотки. Спустя тридцать лет после того, как антитоксин против дифтерии впервые стал доступен, Бела Шик представил тест Шика, кожный тест, показывающий, нуждается ли человек в иммунизации. Это позволило получить широкое распространение применению токсина-антитоксина.

Смесь токсина и антитоксина, несмотря на все ее обещания, представляла значительный риск, поскольку предполагала введение живого токсина. В 1924 году Гастон Рамон разработал анатоксин, нейтрализованную форму токсина, которая по-прежнему обеспечивала постоянный иммунитет. Смеси анатоксина и антитоксина в конечном итоге превратились в вакцину TDAP, которая используется до сих пор.

Кливленд не избежал вспышек дифтерии 19-го века невредимым. В 1875 году число умерших от дифтерии составило 8 из 243 человек.2% всех зарегистрированных смертей. Как обычно для этой болезни, дети составляли большую часть смертей. Кливленд переживал смертельные волны болезни до конца 1920-х годов, когда иммунизация стала стандартной практикой в ​​больших частях города. К 1938 году было зарегистрировано лишь несколько случаев.

Балто известен во всем мире как пес из диснеевского мультфильма. Эта история основана на реальной сыворотке 1925 года, доставленной в Ном, Аляска. В середине зимы до Анкориджа дошли новости о надвигающейся эпидемии в Номе.Двадцать погонщиков и более 100 ездовых собак доставили антитоксин через опасные морозные условия, чтобы предотвратить вспышку. Настоящий Балто возглавил упряжку, которая преодолела последний этап этого опасного путешествия. Балто, кастрированное животное, нельзя было использовать для разведения, и вскоре его перестали принимать во внимание. Бизнесмен из Кливленда нашел Балто и его команду на выставке в Лос-Анджелесе и, возмущенный запущенным состоянием животных, работал с Plain Dealer, чтобы доставить команду в зоопарк Кливленда.Балто был таксидермирован после его смерти, и сейчас он выставлен в Кливлендском музее естественной истории.

Гостевой пост, основанный на выставке дифтерии в Музее Диттрика, куратором которой является Сисели Шонберг, бакалавр наук, из Университета Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо.

Хотите узнать больше? Присоединяйтесь к нам в Музее Диттрика – добро пожаловать исследователям!

страниц — Дифтерия

PDF-версия данного информационного бюллетеня

Дифтерия — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae .

Существует два типа дифтерии; один тип поражает дыхательные пути, а другой — кожу. Наиболее распространенный тип поражает миндалины, горло или нос. Дифтерия является редким заболеванием в Соединенных Штатах, в первую очередь из-за широко распространенной иммунизации. Случаи дифтерии чаще всего возникают среди непривитых или недостаточно привитых лиц. Последний зарегистрированный случай дифтерии в Мэриленде произошел в 1973 г., а в Соединенных Штатах за последние годы было зарегистрировано менее 5 случаев.

Дифтерия передается от человека к человеку при контакте с инфицированными выделениями.

Дифтерия может распространяться при контакте с выделениями из носа, горла, кожи, глаз и пораженных участков инфицированного человека. В редких случаях дифтерия также может передаваться при контакте с предметами, загрязненными выделениями из очага поражения. Больной дифтерией обычно заразен до 2 недель, но редко более 4 недель. Инфицированный человек должен оставаться в изоляции до тех пор, пока два лабораторных теста, взятых с интервалом в 24 часа, не будут отрицательными через 24 часа после прекращения приема антибиотиков.

Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают:

  • Боль в горле
  • Субфебрильная лихорадка
  • Отек шеи («бычья шея»)
  • Густой белый или сероватый налет на задней части носа или горла
  • Поражения кожи (специфические для кожной дифтерии)

Симптомы могут проявиться через 2–5 дней (в диапазоне 1–10 дней) после заражения, иногда для их появления требуется больше времени.

Для подтверждения дифтерийной инфекции необходимы лабораторные исследования.

Людям, которые подозревают, что у них дифтерия, следует немедленно обратиться к врачу или в местный отдел здравоохранения  для прохождения тестирования. Врачи могут подтвердить диагноз, взяв образец ткани из горла мазком. Врачи также могут взять образец ткани из инфицированной раны и протестировать его в лаборатории, чтобы определить тип дифтерии, поражающей кожу.

Обратитесь к врачу за лечением.

Если врач подозревает дифтерию, лечение следует начинать немедленно, еще до получения результатов лабораторных исследований.Инфицированному человеку следует дать антитоксин, чтобы остановить циркулирующий в организме дифтерийный токсин. Некоторые антибиотики также должны быть назначены для лечения инфекции. Обратитесь за консультацией к своему врачу или в местный отдел здравоохранения.

Лицо, находящееся в тесном контакте с больным дифтерией  , также должно получать лечение. Тесные контакты должны быть быстро выявлены и проверены на наличие симптомов дифтерии. Контакты должны быть проверены на дифтерию, назначены антибиотики и соответствующая возрасту доза дифтерийной вакцины.Близкие контакты могут включать: 

  • Лица, проживающие в одном доме;
  • Лица, имеющие контакт с выделениями изо рта или носа, например, при кашле, чихании, поцелуях или половом контакте. Это также включает людей, которые делят еду и столовые приборы;
  • Лица, прошедшие лечение, такое как реанимация рот в рот или интубация; или
  • Тесные контакты в детских садах и школах.

Дифтерию можно предотвратить с помощью вакцины против дифтерии.

Каждый ребенок должен получить вакцину против дифтерии в возрасте 2, 4, 6 и 15–18 месяцев, а еще одну дозу в возрасте 4–6 лет перед поступлением в школу. Бустерная доза дифтерийной вакцины также рекомендуется в возрасте от 11 до 12 лет, если с момента введения последней дозы прошло 5 лет. Для поступления в детские учреждения и школы Мэриленда требуется соответствующая возрасту вакцинация против дифтерии. Для получения дополнительной информации о вакцине против дифтерии посетите веб-сайт: https://www.cdc.gov/diphtheria/vaccination.HTML.

Эта старая болезнь нуждается в новом лечении

Это трагедия, когда ребенок без нужды умирает от болезни, которую можно и предотвратить, и вылечить. К сожалению, это происходит ежедневно по всему миру, в основном из-за множества инфекционных заболеваний. Одним из них является дифтерия. Он по-прежнему является убийцей, главным образом потому, что его больше не лечат, а его запасы стареют и истощаются.

Очень заразная и особенно смертельная для детей в возрасте до 5 лет. Название болезни происходит от греческого слова, означающего «кожаная шкура», что означает серый, похожий на кожу налет, который токсин, вырабатываемый дифтерийной бактерией, оставляет на коже. нос и горло.В течение нескольких дней болезнь может задушить ребенка. В Соединенных Штатах дифтерия когда-то была основной причиной детской смертности. Открытие в конце 19 века антитоксина, полученного из лошадиной сыворотки, а затем повсеместная вакцинация младенцев против дифтерии в 20 веке помогли стереть ее как распространенное заболевание здесь и в других развитых странах.

Но дифтерию не победить. В 2015 году во Всемирную организацию здравоохранения было зарегистрировано более 4500 случаев заболевания.Бактерия продолжает циркулировать даже среди иммунизированного населения. Большинство вспышек дифтерии происходит в бедных странах Африки, Ближнего Востока и Азии, где вакцинация не является всеобщей или полной. Но случаи могут происходить и происходят везде, где общественное здравоохранение нарушено стихийными бедствиями или конфликтами, как это недавно произошло на Гаити, в Сирии и на Украине. Европейские врачи были потрясены, увидев случаи заболевания дифтерией среди мигрантов из стран Африки и Ближнего Востока.

реклама

Они были еще больше потрясены, узнав, что антитоксин больше не производится, что его запасы сокращаются и что его часто не удается доставить вовремя, чтобы спасти больного ребенка.Международные лидеры в области здравоохранения, следящие за потрясениями, происходящими по всему миру, говорят, что потребность в надежных поставках антитоксина против дифтерии остра. Некоторые сравнивают неподготовленность мира к вспышкам дифтерии с наступлением бури.

Связанный:

В помощь пациенту-мозгоядной амебе

срочно поспешил специальный препарат

MassBiologics, некоммерческое подразделение Медицинской школы Массачусетского университета, которое я возглавляю, находится в авангарде лечения дифтерии с 1894 года, когда организация была создана специально для производства недавно открытого дифтерийного антитоксина, который спас жизни тысячам детей в Массачусетсе и за его пределами. Антитоксин был получен путем извлечения крови лошадей, подвергшихся воздействию небольшого количества токсина дифтерии. Как только вакцинация помогла предотвратить болезнь, спрос на лошадиный антитоксин начал неуклонно падать. Количество компаний, желающих производить антитоксин, сократилось; сегодня никто не распространяет его на международном уровне.

реклама

Исследовательская группа MassBiologics определила гораздо более безопасное человеческое антитело к токсину дифтерии. Вместо того, чтобы производить его путем обескровливания лошадей, содержащихся в конюшнях, мы используем клеточные культуры для последовательного производства этого антитела

. Предшественник MassBiologics, «Капитан» в 1922–1923 годах произвел достаточно антитоксина, чтобы защитить 86 000 детей от смерти от дифтерии. Медицинская школа Массачусетского университета

и чисто в стерилизованных стальных емкостях. Доклинические испытания показали, что наше антитело нейтрализует дифтерийный токсин.

Наш следующий шаг — получить его в достаточном количестве для фазы 1 клинических испытаний на людях, которые подтвердят его дозировку и безопасность. На этой неделе официальные лица ВОЗ и Центров по контролю и профилактике заболеваний сообщат об этом потенциальном продвижении на стратегическом консультативном совещании в Женеве.

Министры здравоохранения в таких странах, как Доминиканская Республика, где распространение инфекции из Гаити угрожает общественному здравоохранению, призывают к введению антитоксина против дифтерии.Излишняя нехватка этого лечения обнажает широко распространенный и тревожный пробел в глобальном сообществе общественного здравоохранения: отсутствие скоординированного, стратегического и современного подхода к борьбе с болезнями, производство которых лишено коммерческих стимулов.

Конечно, даже многообещающие вакцины и профилактические методы лечения, такие как дифтерийный антитоксин, сталкиваются с бесчисленными проблемами в течение многих лет, которые требуются для перехода от лаборатории к пациентам, часто потому, что их потенциальные рынки слишком малы, чтобы поощрять частные инвестиции и страны, где они необходимы. не имеют ресурсов для финансирования исследований или покупки необходимых доз.Очевидно, что миру нужны новые средства для разработки лекарств от инфекционных заболеваний. Одним из решений может быть недавно созданная Коалиция за инновации в области обеспечения готовности к эпидемиям — партнерство между правительствами, фондами, фармацевтическими компаниями и академическими исследовательскими центрами. Хотя изначально она будет сосредоточена на разработке вакцин против самых неотложных эпидемических угроз, ее модель в конечном итоге может охватывать и другие медицинские вмешательства.

Дифтерия — это старая болезнь, ужасная болезнь, и мы верим, что у нас есть новое эффективное лекарство — если только мы сможем вытащить ее из нашего морозильника и передать в руки врачей по всему миру.

Марк С. Клемпнер, доктор медицинских наук, исполнительный вице-канцлер MassBiologics, входящей в состав Медицинской школы Массачусетского университета.

Дифтерия — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 29 декабря 2021 г.

Резюме

Дифтерия — это инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae, которое обычно передается воздушно-капельным путем. Клинические признаки дифтерии обусловлены токсином, продуцируемым C. diphtheriae после того, как он колонизирует верхние дыхательные пути.Сначала у пациентов отмечаются лихорадка, недомогание и боль в горле. В течение нескольких дней над миндалинами, задней стенкой глотки и/или гортанью развивается серовато-белая псевдомембрана. Другие проявления включают шейную лимфаденопатию, отек мягких тканей шеи, стридор и/или затрудненное дыхание в результате частичной обструкции дыхательных путей. Системная абсорбция токсина может привести к миокардиту, острому канальцевому некрозу и/или полиневропатии. Даже до того, как отчеты о посевах станут положительными, пациенты должны быть немедленно пролечены пенициллином и антитоксинами, поскольку невылеченная дифтерия связана с высокой смертностью.В тропических странах встречается также кожная форма дифтерии без системных проявлений. Кожная дифтерия проявляется в виде чешуйчатой ​​эритематозной сыпи и/или глубокой перфорированной язвы после прямого проникновения C. diphtheriae в кожу. С момента введения плановой иммунизации против дифтерии в 1920-х годах заболеваемость этой болезнью в США резко снизилась.

Эпидемиология

  • Частота: 0–2 случая в год [1]
  • Большинство случаев возникает у пациентов в возрасте 20 лет и старше.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: [2]

Патофизиология

ABCDEFG C. diphtheria: АДФ-рибозилирование, бета-профаг, булавовидный, дифтерийный, фактор элонгации 2, метахроматические гранулы.

Каталожные номера: [2] [3] [4]

Клинические признаки

Респираторная дифтерия

Сначала у пациента проявляются продромальные симптомы: лихорадка, недомогание и боль в горле. Через 4–5 дней после появления продромальных симптомов возникают симптомы, обусловленные местным и системным действием токсина.

  • Инкубационный период: 2–5 дней
  • Местные особенности
  • Системные проявления (вследствие диссеминации токсина)

Дифтерия кожи

Литература: [3]

Диагностика

  • Посев мазков из зева: используется для подтверждения диагноза
    • Микроскопическое исследование мазков из глотки или культуральных изолятов выявляет множественные C.diphtheriae сгруппированы в угловатые группы.
    • Питательные среды на выбор
  • Другие тесты: используются для определения того, является ли штамм токсигенным после выявления в культуре C. diphtheriae
  • Тест на миокардит: Проведите несколько ЭКГ; и серийное измерение сердечных маркеров.

Терапию следует начинать сразу же при появлении клинического подозрения, даже до диагностического подтверждения дифтерии.

Дифференциальные диагнозы

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

  • При подозрении на дифтерию больного следует изолировать.
  • Антибиотикотерапия; : в/м инъекции пенициллина G или эритромицин перорально/в/в в течение 14 дней.
  • Немедленное введение дифтерийного антитоксина: антитоксин может только нейтрализовать несвязанный токсин, поэтому его следует вводить на ранних стадиях заболевания.
    • Дифтерия гортани/глотки, длительность: 20 000–40 000 ЕД в/в в течение 60 минут
    • Дифтерия носоглотки: 40 000–60 000 ЕД в/в в течение 60 минут
    • Бычья шея или дифтерия продолжительностью > 3 дней: 80 000–120 000 ЕД в/в в течение 60 минут
  • Поддержка дыхательных путей

Введение антитоксина является важной частью лечения, поскольку клинические признаки дифтерии вызываются не самим возбудителем, а скорее экзотоксином, выделяемым C.продуцирует дифтерия.

Каталожные номера: [2] [5]

Профилактика

Доконтактная профилактика

Постконтактная профилактика

Постконтактная профилактика показана для близких личных контактов и лиц, осуществляющих уход за больным дифтерией.

Дифтерия является болезнью, подлежащей обязательной регистрации.

Каталожные номера: [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Каталожные номера

  1. Дифтерия.
  2. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Д.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . Макгроу-Хилл Образование ; 2015
  3. Баррозу Л.Ф., Пеграм П.С. Клиника, диагностика и лечение дифтерии. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-diphtheria .Последнее обновление: 4 октября 2016 г. Дата обращения: 13 марта 2017 г.
  4. Графики иммунизации: График наверстывания. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html . Обновлено: 6 февраля 2017 г. Доступ: 13 марта 2017 г.
  5. Графики иммунизации: график иммунизации детей и подростков. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html . Обновлено: 6 февраля 2017 г.Доступ: 13 марта 2017 г.
  6. Друтц Дж. Э. Иммунизация против дифтерии, столбняка и коклюша у детей в возрасте от 7 до 18 лет. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diphtheria-tetanus-and-pertussis-immunization-in-children-7-through-18-years-of-age . Последнее обновление: 28 февраля 2017 г. Доступ: 13 марта 2017 г.
  7. Друц Ю.Э. Иммунизация против дифтерии, столбняка и коклюша у младенцев и детей в возрасте от 0 до 6 лет.В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diphtheria-tetanus-and-pertussis-immunization-in-infants-and-children-0-through-6-years-of-age .Последнее обновление: 4 октября, 2016. Дата обращения: 13 марта 2017 г.
  8. Графики иммунизации: График иммунизации взрослых. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html . Обновлено: 6 февраля 2017 г. Доступ: 13 марта 2017 г.
  9. Вакциноуправляемые заболевания: система мониторинга.Глобальный итог 2020 года. https://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/incidences?c=USA . Обновлено: 15 июля 2020 г. Доступ: 15 ноября 2020 г.
  10. Кумар В., Аббас А.К., Астер Дж.К. Роббинс и Котран Патологическая основа заболевания . Эльзевир Сондерс ; 2014
  11. Герольд Г. Терапия . Герольд Г ; 2014

MassBiologics разрабатывает многообещающее альтернативное лечение дифтерии в связи с глобальной нехваткой антитоксинов

 
 

Дебора Молрин, MD, MPH

Растущая нехватка антитоксина, используемого для лечения дифтерии, смерть двух непривитых детей от этой болезни в Европе и снижение уровня вакцинации демонстрируют необходимость нового подхода, и MassBiologics Медицинской школы UMass разрабатывает его, согласно Ян. 13 рассказ в журнале Science .

До введения вакцины против дифтерии в 1920-х годах эта респираторная инфекция была основной причиной болезней и смертей среди детей во всем мире, убивая сотни тысяч человек. Инфекция, которая быстро распространяется от человека к человеку через кашель и чихание, вызывает боль в горле, лихорадку и опухание желез, поскольку разрушает ткани в дыхательной системе и затрудняет дыхание. Несмотря на успех глобальных программ иммунизации, которые привели к резкому сокращению заболеваемости во всем мире, ежегодно регистрируются тысячи случаев заболевания в Индии, а также вспышки в Пакистане, Малайзии и на Гаити.

Дебора С. Молрин, доктор медицины, магистр здравоохранения, заместитель директора по клиническим вопросам в MassBiologics и профессор педиатрии, сообщила Science , что MassBiologics идентифицировала человеческое моноклональное антитело, которое нейтрализует токсин, вырабатываемый дифтерией, — важное достижение, которое может заменить текущий антитоксин сывороточного происхождения. По ее словам, исследовательские испытания с использованием моделей на животных скоро будут завершены, но для проведения клинических испытаний на людях необходимо финансирование.

Доктор Молрин сказал в статье, что самой большой проблемой является сбор от 1 до 2 миллионов долларов, необходимых для производства антител, необходимых для клинических испытаний на людях.«Мы разговаривали со многими различными агентствами и фондами, чтобы узнать, можем ли мы получить некоторую помощь».

MassBiologics — некоммерческий производитель вакцин и биологических препаратов, имеющий лицензию FDA и ставящий своей целью разработку продуктов, отвечающих неудовлетворенным медицинским потребностям или заболеваниям, вызывающим озабоченность у общественного здравоохранения. С 1894 года здесь непрерывно производятся лекарства для борьбы с угрозой дифтерии, столбняка, коклюша, РСВ и других инфекционных заболеваний.

Узнайте больше о глобальной угрозе дифтерии для здоровья в полной статье Science :
Спасательное лекарство от дифтерии заканчивается

Связанные истории на UMassMedNow:
Большой Бостон WGBH-TV: Клемпнер обсуждает многообещающие исследования сезонной профилактики болезни Лайма
Клемпнер объясняет риск болезни Лайма в Boston Magazine Болезнь Лайма

Болезнь, которой не должно быть

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Дифтерия – вакциноуправляемая болезнь, поражающая в основном детей. Первичная иммунизация тремя дозами дифтерийного анатоксина в младенчестве является рутинной во всем мире, кроме тех, где это не так.При надлежащей иммунизации детей и ревакцинации дифтерия должна быть незначительной или вообще отсутствовать. Хотя у иммунизированных людей возможно развитие дифтерии, болезнь протекает гораздо менее тяжело. Среди неиммунизированного населения смертность составляет от 5 до 10%, причем смертельные случаи происходят в основном среди очень молодых и очень пожилых людей.

Эпидемиология

В 2016 г. в мире было зарегистрировано около 7000 случаев дифтерии. Большинство из них были из Индии и Мадагаскара. Тем не менее, считается, что существует большое количество заниженных данных.Дифтерия редко встречается в Соединенных Штатах: в период с 2004 по 2015 год было зарегистрировано только два случая заболевания.

Мэтью Э. Левисон

В последние годы дифтерия была в заголовках газет трех стран, где эта болезнь была практически ликвидирована, — Венесуэлы, Йемена и Бангладеш.

В 2016 г. вспышка дифтерии была зарегистрирована в Венесуэле, стране, которая исторически имела превосходную систему здравоохранения. Эта система здравоохранения пострадала вместе с другими учреждениями, поскольку за последние 2 десятилетия страна погрузилась в экономический хаос.О случаях дифтерии первоначально сообщалось в июле 2016 г., а к концу того же года, по данным Венесуэльского общества общественного здравоохранения и сети «Давайте защищать эпидемиологию», насчитывались сотни случаев (хотя в ВОЗ в 2016 Венесуэла). По состоянию на февраль 2018 г. было зарегистрировано в общей сложности 969 вероятных случаев, 324 из которых произошли в 2016 г. и 36 в 2018 г., при этом уровень летальности в подтвержденных случаях превысил 15%. Более 70% заболевших в Венесуэле были в возрасте 11 лет и старше.

Дональд Кэй

Начиная с октября 2017 г. в Йемене регистрировали вспышку дифтерии. По состоянию на 12 марта 2018 года было зарегистрировано 1294 случая с подозрением на коронавирус и 73 случая смерти. У Йемена было много проблем из-за войны. В связи с боевыми действиями и блокадой портов произошел полный сбой в оказании медицинской помощи, что привело к нехватке медикаментов и нехватке медицинского персонала. Население столкнулось с голодом и очень крупной вспышкой холеры.

В Бангладеш более 800 000 мусульман-рохинджа живут в лагерях беженцев.Рохинджа бежали из Мьянмы в конце августа 2017 года после того, как боевики рохинджа напали на полицию Мьянмы, вызвав репрессии со стороны службы безопасности. Рохинджа присоединились к существующему населению беженцев, некоторые из которых находились в лагерях в течение многих лет. Они живут в ужасных условиях и привезли с собой дифтерию из Мьянмы. У рохинджа исторически низкий уровень иммунизации. По состоянию на 31 января 2018 г. с начала вспышки было зарегистрировано более 5000 случаев с подозрением на заболевание и 37 случаев смерти.

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

Патогенез

Дифтерия опосредована токсином, вырабатываемым возбудителем Corynebacterium diphtheriae , который представляет собой аэробную грамположительную палочку. Токсин ингибирует синтез клеточного белка и вызывает локальный некроз тканей и образование мембран. Интересно, что только C. diphtheriae , инфицированных лизогенным бактериофагом, несущим ген токсина, являются токсигенными. Нетоксигенные C. diphtheriae обычно полностью лишены гена токсина, но есть некоторые нетоксигенные штаммы, которые его несут.Эти штаммы генотипически токсин-положительны, но не экспрессируют токсин; они называются штаммами, несущими нетоксигенный ген токсина (NTTB). Штаммы без бактериофага не продуцируют токсин и поэтому редко вызывают заболевание. Штаммы C.ulfrans , несущие бактериофаг, также способны вызывать дифтерию.

Нет известных животных-хозяев для C. diphtheriae . Заболевание распространяется воздушно-капельным путем от бессимптомных носителей, а также от инфицированных лиц.Фомиты также могут распространять инфекцию, и было обнаружено, что инфицированные кожные язвы передают заболевание другим восприимчивым хозяевам и приводят к респираторным или кожным инфекциям. В отличие от C. diphtheriae , передача C. pestis от человека к человеку была зарегистрирована только один раз. C.ulfrans является комменсальным микроорганизмом у животных, и этот вид был выделен как от домашних, так и от диких животных, которые могут служить резервуарами для инфекции человека. C.ulferans вызывает мастит у крупного рогатого скота и коз, а контакт с инфицированными молочными животными и потребление зараженного молока были связаны с респираторным дифтерийным заболеванием, как и контакт с домашними собаками и кошками.

Обычной локализацией заболевания являются носоглотка и миндалины, где у восприимчивых людей C. diphtheriae вырабатывает свой токсин, ответственный за местное разрушение тканей и образование мембран. C. diphtheriae , как правило, не инвазивен и остается в поверхностных слоях слизистой оболочки или кожных язвах. Сообщалось, что некоторые штаммы нетоксигенного C. diphtheriae вызывают инвазивные заболевания, такие как бактериемия или эндокардит с молниеносным течением и метастатическими абсцессами.

Клинические проявления
Дифтерия дыхательных путей

После обычного инкубационного периода от 2 до 5 дней (в диапазоне от 1 до 10 дней) в месте поражения развивается воспаление с сине-белой псевдомембраной, которая становится грязно-серой. Псевдомембрана может быть черной, если было кровотечение. Отмечается субфебрильная температура и боль в месте поражения. Пораженные области могут быть ограничены носом или глоткой (часто поражение миндалин) и может распространяться вниз до гортани или даже трахеи и бронхов.Дифтерия может поражать только гортань. Местный отек может вызвать обструкцию дыхательных путей и смерть. Псевдомембрана сращена с подлежащей тканью, и ее удаление вызовет кровотечение. Тяжелое заболевание может вызвать выраженный отек поднижнечелюстной области и передней части шеи, что вместе с шейной лимфаденопатией может привести к тому, что было описано как «бычья шея».

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

Действие токсина

Токсин, продуцируемый C. diphtheriae , не только вызывает повреждение подлежащей слизистой оболочки дыхательных путей, но также абсорбируется и системно циркулирует в крови, что может привести к поражению многих органов.Степень токсичности связана со степенью местной инфекции. При всасывании большого количества токсина может возникнуть тяжелая системная токсичность с гипотензией, почечной недостаточностью, комой и смертью.

Миокардит является распространенным явлением и может проявляться аритмиями, нарушениями проводимости и в тяжелых случаях сердечной недостаточностью и даже смертью. Нарушения проводимости могут сохраняться после выздоровления. Симптомы и признаки могут проявляться на ранней стадии болезни или могут проявляться с задержкой в ​​течение 1–2 недель.

Нейротоксичность начинается с паралича мягкого неба и других мышц глотки (чаще всего на третьей неделе болезни), что приводит к регургитации через нос проглоченной жидкости.Впоследствии могут быть вовлечены другие черепные нервы, вызывающие паралич движений глаз или лицевых мышц. Периферический неврит, в основном связанный с мышечной слабостью, может затем возникать при переходе от проксимальных к дистальным областям. Это может произойти уже через 10 дней после начала болезни и через несколько месяцев после нее. Также может возникать периферическая невропатия с сенсорными проявлениями чулок и перчаток. Неврологические проявления обычно обратимы.

Кожная дифтерия

Хронические длительно незаживающие язвы кожи, из которых C.diphtheriae выделяют, часто вместе с Staphylococcus aureus и/или стрептококками группы А, чаще всего встречаются в тропиках. Обычно язвы покрыты грязно-серой пленкой, но часто таковой не является. Несмотря на выработку токсина, признаки или симптомы токсичности встречаются редко. Основное значение кожной дифтерии состоит в том, что микроорганизм может распространяться из язвы и заражать другие, вызывая классическую дифтерию. С.ulfrans может давать аналогичную клиническую картину. Вспышки дифтерии кожи наблюдались среди бездомных в США; однако эти организмы обычно не были токсигенными. Кожная дифтерия может быть связана с поездками в тропические страны, где дифтерия эндемична.

Другие сайты

В редких случаях местами инфекции могут быть другие области, такие как влагалище или конъюнктива.

Диагностика

Диагноз дифтерии ставится на основании клинических данных и подтверждается посевом.Разработан ПЦР-тест на ген дифтерийного токсина; он чувствителен, но не все положительные результаты указывают на продуцентов токсина (т. е. на штаммы NTTB). Тест Элека представляет собой иммунодиффузионный анализ in vitro для определения токсигенности штамма C. diphtheriae . Тест-полоску фильтровальной бумаги, содержащую дифтерийный антитоксин, помещают в центр чашки с агаром, а клинический изолят пациента также наносят на поверхность агара штрихом поперек чашки и под прямым углом к ​​бумажной полоске с антитоксином.Наличие линии преципитации под углом 45 градусов к штрихам свидетельствует о токсигенности штамма.

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

Лечение

В дополнение к поддерживающей терапии, которая включает поддержание проходимости дыхательных путей, основным подходом к лечению дифтерии является как можно более раннее введение дифтерийного антитоксина и терапия антибиотиками. Антитоксин доступен в CDC в виде гипериммунного глобулина (лошадиная сыворотка), но коммерчески недоступен в США.S. Антибиотики выбора – пенициллин или эритромицин в течение 14 дней. Пациентов следует изолировать до тех пор, пока две культуры с интервалом в 24 часа не станут отрицательными (обычно начинают после 48 часов лечения). В конце терапии также следует взять посев, чтобы подтвердить элиминацию микроорганизма. Бессимптомных носителей следует лечить эритромицином в течение 7–10 дней или однократной инъекцией бензатинпенициллина. Полностью иммунизированные лица могут стать бессимптомными носителями C. diphtheriae .

Иммунизация

Рекомендуемый CDC график иммунизации включает пять доз дифтерийного анатоксина в возрасте до 7 лет в сочетании со столбнячным анатоксином и бесклеточной коклюшной вакциной (DTaP) в возрасте 2, 4, 6 и от 15 до 18 месяцев с последующей ревакцинацией в возрасте в возрасте от 4 до 6 лет с DTaP. Вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap), которая содержит уменьшенную дозу компонентов дифтерии и коклюша, одобрена для бустерной вакцинации подростков в возрасте от 11 до 12 лет. Затем каждые 10 лет вводят бустерную дозу дифтерийного и столбнячного анатоксина (Td).Tdap можно давать в качестве одной из этих бустерных доз, если пациент никогда раньше не получал Tdap.

Заключение

Дифтерию, болезнь, которой не должно быть, можно предотвратить с помощью иммунизации. Он существует и вызывает вспышки там, где системы общественного здравоохранения неадекватны из-за бедности, войны, перемещения населения, стихийных бедствий или отсутствия заботы.

  • Каталожные номера:
  • Бюхнер М. ЮНИСЕФ США. ЮНИСЕФ увеличивает помощь беженцам из Мьянмы.https://www.unicefusa.org/stories/unicef-ramps-relief-myanmar-refugees/32834. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ЦКЗ. О дифтерии. https://www.cdc.gov/дифтерия/about/index.html. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ЦКЗ. Коринебактерии дифтерии. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ЦКЗ. Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков в возрасте 18 лет и младше, США, 2018 г. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ЦКЗ. Рекомендуемый график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше, США, 2018 г. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Хатанака А. и др. Внезапное заражение Dis . 2003; doi: 10.3201/eid0906.020645.
  • Херриман Р. Новости о вспышках сегодня. Дифтерия снова появляется в Венесуэле после долгого отсутствия: еще один симптом сломанной системы здравоохранения.http://outbreaknewstoday.com/diphtheria-reappears-in-venezuela-after-long-absence-another-symptom-of-a-broken-health-system-15395. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Новости о вспышках сегодня. Дифтерия выходит из-под контроля с перемещенным населением рохинджа. http://outbreaknewstoday.com/diphtheria-spinning-control-displaced-rohingya-population-99539. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Панамериканская организация здравоохранения/ВОЗ. Эпидемиологическое обновление: дифтерия. 28 февраля 2018 г. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/2018-feb-28-phe-epi-update-diphtheria.pdf. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Тивари Т.С. и др. Клин Заражение Дис . 2008; дои: 10.1086/525262.
  • ЮНИСЕФ. Отчет о гуманитарной ситуации в Бангладеш № 21 (приток рохинджа). 4 февраля 2018 г. https://reliefweb.int/report/bangladesh/bangladesh-humanitarian-situation-report-no21-rohingya-influx-4-february-2018. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ВОЗ. Иммунизация, вакцины и биологические препараты.Дифтерия. http://www.who.int/immunization/diseases/diphtheria/en. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ВОЗ. Иммунизация, вакцины и биологические препараты. Дифтерия — болезнь. http://www.who.int/immunization/topics/diphtheria/en/index1.html. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • ВОЗ. Зарегистрированы случаи дифтерии. http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencediphtheria.html.
  • По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Всемирный бюллетень. Вспышка дифтерии в Йемене унесла жизни 73 человек.http://www.worldbulletin.net/todays-news/199686/diphtheria-outbreak-kills-73-in-yemen. По состоянию на 13 апреля 2018 г.
  • Для получения дополнительной информации:
  • Дональд Кэй, доктор медицинских наук, MACP, , профессор медицины в Медицинском колледже Университета Дрекселя, заместитель редактора электронной почты ProMED Международного общества инфекционных заболеваний, редактор отдела новостей Clinical Infectious Diseases и Infectious Новости болезней Член редколлегии.
  • Мэтью Э. Левисон, доктор медицинских наук, FACP, , младший редактор ProMED-mail и модератор бактериальных заболеваний, бывший профессор общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Университета Дрекселя, адъюнкт-профессор медицины и бывший руководитель отдела инфекционных заболеваний. заболеваний, Медицинский колледж Университета Дрекселя.

Раскрытие информации: Кэй и Левисон не сообщают о соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.