Как проходит второе кесарево сечение: Кесарево сечение — Geburtsinfo Wien

Содержание

Второе кесарево сечение, показания, что важно знать о втором кесаревом сечении

Второе кесарево: особенности операции

Вторая беременность, которую завершает второе кесарево сечение, не всегда протекает благополучно. У некоторых женщин сильно истончается рубец от прежней операции, в результате чего многие попадают на госпитализацию в роддом на 2-3 недели раньше предполагаемой даты родов. На каком сроке делают второе кесарево сечение и какие сложности ожидают женщину?

Многое зависит того, как проходила беременность, и по каким причинам была проведена первая операция. Например, если у женщины сильно выраженная близорукость или есть нарушения глазного дна, то показания к повторному кесареву имеются. И в самостоятельные роды врачи женщину не пустят. А если первая операция была выполнена из-за длительного безводного промежутка, тогда естественные роды вполне возможны. Но только если состояние рубца на матке к моменту родов хорошее и не возникло иных причин для хирургического родоразрешения.

Как проходит второе кесарево сечение, есть ли особенности? Практически никаких. По крайней мере для женщины. Хотя сложности могут возникнуть, если в первый раз была использована, например, спинальная анестезия, после которой женщины быстро отходят. А во второй раз был сделан общий наркоз по каким-то причинам. После общего наркоза восстановительный период немного дольше.

Проблемы могут возникнуть и если между операциями прошел большой промежуток времени. То есть женщине уже за 30-35 лет. В этом случае уже в силу возраста риск осложнений выше. Например, может иметься миома матки, из-за которой снижается сократительная способность миометрия и вероятна субинволюция матки с последующим воспалительным процессом — эндометритом. С венами у многих женщин с возрастом возникают проблемы. А это угроза тромбоза. По этой причине врачи рекомендуют не снимать после операции компрессионный трикотаж (бинты, чулки или гольфы), носить еще несколько дней. А если появилась боль в ноге, она покраснела, отекла — срочно сообщить об этом врачу.

Радует то, что второе кесарево делают по тому же шву, а это значит, что у женщины не будет лишних косметических дефектов на брюшной стенке. Лишь бы шовный материал использовался качественный, а хирург аккуратно все зашил. От врача, его опыта многое зависит. Тогда шов после кесарева сечения второго заживает не дольше, чем после первого. Важное значение имеет уход за раной. В роддоме этим занимается медперсонал. Обрабатывает антисептиками, делает перевязки. А дома все в руках женщинах. То, как долго заживает кесарево сечение во второй раз, будет зависеть от точности соблюдения врачебных рекомендаций. Нередко врачи не советуют дома никак обрабатывать шов. Только не поднимать тяжестей. А сам шов мыть с мылом, но не тереть мочалкой. В течение нескольких месяцев все неприятные ощущения в области шва должны исчезнуть.

В какие сроки женщину оперируют повторно? Все зависит от показаний, по которым выполняется операция. Если нет ничего экстренного, как, например, очень высокое артериальное давление, которое невозможно сбить медикаментозно, то второе плановое кесарево сечение делают на сроке 39-40 недель, то есть максимально близко к предполагаемой дате родов, высчитанной врачом по результатам УЗИ на ранних сроках и дате первого дня последней менструации.
Если у женщины беременность после второго кесарева протекает с угрозой преждевременного прерывания, и схватки начинаются, например, в 35 недель, то врачи пытаются помочь женщине доносить беременность еще хотя бы до 37-38 недель, одновременно с этим делают уколы для быстрого созревания легких плода. Но если отошли околоплодные воды или состояние плода плохое, началось сильное кровотечение — операцию выполняют в кратчайшие сроки.

Что важно знать о втором кесаревом сечении, чтобы легче все пережить? Нюансов довольно много. Но прошедшие через эту операцию советуют главное — постараться быстрее вставать, двигаться. Это поможет быстрее восстановиться. И по возможности не слишком увлекаться обезболивающими препаратами.

И, конечно, помнить о том, что такой способ родоразрешения ничуть не умаляет ваших женских качеств, не говорит о вашей неполноценности. Вы смогли выносить ребенка. А способ родоразрешения не столь важен. Главное, чтобы врачи действовали в ваших интересах и интересах ребенка.

Выписываться не спешите. Обязательно сделайте перед выпиской УЗИ. Если врачи увидят признаки воспалительного процесса и скопление лохий, возможно, предложат дальнейшее лечение, чтобы избежать дальнейших проблем с репродуктивным здоровьем.

Что я хотела бы знать до того, как мне сделали кесарево

Меня зовут Крисси, и у меня было два кесаревых сечения. Не правда ли, драматическое заявление?

К сожалению, мамы, которые проходят через кесарево, часто осуждаемы и стигматизированы; они испытывают вину или разочарование.


Большинство скажут, что кесарево сечение – это не тот путь, которым они мечтали произвести ребенка на свет. Но иногда у нас просто нет выбора, и мы должны сделать все возможное, чтобы ребенок родился максимально безопасным для него способом.


Я лично не спорила с врачом, который сказал мне, что частота сердечных сокращений моей дочери падает, и нужно срочно ее доставать. Тем не менее, готовясь к первым родам, я считала, что в кесарево – худший вариант развития событий. Но с тех пор я многому научилась и многое узнала, так что мне бы хотелось развеять кое-какие мифы о кесаревом сечении.

Вот девять вещей, которые я хотела бы знать до того, как мне сделали операцию.

 Я смогла кормить грудью и легко наладила связь с моими детьми, вопреки распространенному мнению о том, что с этим могут быть сложности, если сразу после родов у вас не было с ребенком контакта кожа-к-коже. Что ж, это далеко не всегда так.

 Экстренное кесарево сечение не означает, что вас обязательно вырубят, и вы не увидите своего ребенка на протяжении многих часов после операции. Это не так: я была в сознании во время операции, а вскоре после этого ребенка принесли кормить – примерно через час после рождения.

 Не нужно чувствовать себя виноватой. Я была благодарна врачам за то, что все прошло так быстро и что они окружили нас необходимой заботой. Если бы я оказалась вдали от госпиталя, все могло бы закончиться плохо – по меньшей мере, для одного из нас.

 Второе кесарево стало для меня операцией выбора. Я приняла это решение вместе с мужем по многим личным причинам. Делайте так, как будет наиболее безопасно для вас и ребенка. Обсудите возможные варианты с врачами и примите решение, которое считаете верным.

 Я лично знаю женщин, которые успешно родили естественным путем после кесарева – это возможно во многих случаях. Если для вас это важно, обсудите все с врачом. Опять же, это ваш выбор.

 Мое второе кесарево оказалось страшнее первого. В первый раз я была так измучена болезненными схватками, что едва соображала, что происходит. В случае с плановой операцией я знала, что будет происходить во время и после процедуры. Так что операция по выбору – это не так-то просто в эмоциональном плане.

 Да, кесарево – это вообще не просто. Все это довольно болезненно, а восстановление после операции длится несколько недель – и если у вас есть старший ребенок, за которым после рождения младшего тоже нужно присматривать, имейте это в виду. Вы не сможете наклоняться и поднимать вещи в течение нескольких недель, не сможете водить машину примерно пять недель. Если операция плановая, постарайтесь по максимуму распределить дела на первые недели после выписки, исходя из ограничений, которые накладывает послеоперационный период.

 К сожалению, вы столкнетесь с людьми, которые скажут вам, что вы не испытали на себе настоящих родов. У меня был очень хороший врач, который сообщил мне это через несколько часов после моего экстренного КС, а затем я не раз слышала это от других женщин. Но только тот факт, что ваш ребенок родился путем хирургической процедуры, не отменяет того, что вы его выносили и произвели на свет. Никогда не позволяйте умалять ваши заслуги и пытаться заставить вас думать иначе. Почему роды – это соревнование? Ведь мы все победительницы – мы создали человека!

 Если роды пошли не так, как вы планировали, и вам предстоит экстренное кесарево, вы переживаете, чувствуете себя виноватой и несчастной, поговорите с врачом или акушеркой, спросите, что случилось и почему это происходит. Обычно врачи все рассказывают уже после операции, но спросить можно всегда.


О помощи вообще попросить не стыдно – независимо от того, каким именно образом родился ваш ребенок.


Если вы чувствуете тревогу или печаль, не можете наладить контакт с ребенком, обязательно обратитесь к медикам.

 

Как делают шов при втором кесаревом сечении. Второе кесарево сечение – особенности проведения и возможные риски Делают 2 кесарево сечение

Метод родоразрешения во многом зависит от состояния будущей мамочки и некоторых показателей. Так в первый раз показаниями к проведению кесарева сечения чаще всего становятся:

В случае, когда первые роды были естественными, показаниями к оперативному вмешательству во время вторых могут стать:

  • хронические заболевания, находящиеся в стадии обострения;
  • слабость родовой деятельности;
  • сочетание тазового предлежания с другой патологией;
  • предлежание плаценты или плода;
  • вертикальный разрез матки;
  • разрыв матки в ходе предыдущих родов.

На каком сроке делают второе кесарево сечение

Дату операции каждая будущая мамочка знает заранее (исключение — срочное кесарево сечение), поэтому успевает и морально подготовиться к ней и физически (сесть на специальную диету, сделать клизму и т.д.).

Первый раз операцию, как правило, проводят на сроке 39-40 недель. Вторая обычно назначается на этот же промежуток (может быть проведена и на 38-ой неделе), хотя каждый раз учитываются индивидуальные показатели. Так на каком сроке проводить кесарево сечение, определяет специалист, после того, как проанализирует состояние матери и плода.

Как проводится кесарево сечение?

Пациентка, как правило, поступает в родильное отделение за 1-2 до назначенной даты родов. В больнице ей проводят некоторые подготовительные процедуры (клизма, к примеру). Сама операция проходит под эпидуральной или спинальной анестезией. В редких случаях применяют общий наркоз.

Продолжительность такой процедуры – примерно 1 час.

В послеоперационный период неизбежно введение кровезамещающих растворов, так как при операции роженица теряет до 1000 мл крови.

Послеоперационный период

Перевод роженицы в послеродовое отделение происходит в течение суток после того, как ее малыш появится на свет. Новоиспеченная мамочка находится под постоянным наблюдением специалистов и несколько раз в сутки получает обезболивающие препараты и медикаменты, призванные провоцировать сокращения матки.

Чтобы избежать инфицирования послеоперационный шов в обязательном порядке ежедневно обрабатывают антисептическими растворами. Продолжается это до тех пор, пока его не снимут.

Для нормализации состояния кишечника пациентке назначается специальная диета. В некоторых случаях могут быть прописаны и медицинские препараты, способствующие нормализации микрофлоры и функций кишечника.

Выписка из роддома после кесарева сечения, как правило, происходит на 7-ые сутки, хотя срок пребывания мамочки с младенцем в больнице не редко продлевается – все зависит от решения врача, который руководствуется их состоянием здоровья.

Обстоятельства при родах не всегда складываются удачно. Бывают случаи, когда естественным путем малыш не может появиться на свет. Иногда врачи вынуждены делать все возможное, чтобы спасти жизнь ребенку и матери. В частности, с помощью операции кесарева сечения. Такое вмешательство без последствий не проходит, и нередко при последующей беременности специалистам приходится назначать повторное кесарево. В каких случаях без него не обойтись и как подготовиться к предстоящей процедуре?

Показания к проведению операции

Решение о повторной операции принимается только после анализа разных факторов, сопровождающих беременность. Прежде всего, учитывается состояние здоровья будущей матери – в частности, такие патологии, как астма, гипертония, сахарный диабет, онкология, серьезные проблемы со зрением, недавняя черепно-мозговая травма, деформированный или очень узкий таз, нарушения центральной нервной или сердечно-сосудистой систем, возраст роженицы после 30 лет.

Не менее важны особенности шва от предыдущей операции.

Второе кесарево сечение проводится при наличии продольного шва и соединительной ткани в зоне рубца, сомнительном его состоянии, а также если есть риск расхождения старого шва. Также показанием к назначению хирургического вмешательства являются аборты после первого кесарева.

Учитываются и патологии беременности: перенашивание, крупный размер или неправильное расположение плода, слабая родовая деятельность. Второе кесарево назначается и в том случае, если после первого прошло менее двух лет.

Если хоть один из вышеуказанных факторов имеет место, повторной операции не избежать. В остальных случаях специалист может разрешить вам рожать естественным путем.

Опасности второго кесарева сечения

После повторного оперативного вмешательства в малом тазу происходит спаечный процесс, и на матке образуются рубцы. К сожалению, современная медицина не дает возможности избежать такого осложнения. Нередко это приводит к кровотечению, которое трудно остановить. Иногда для спасения жизни женщины хирургу приходится проводить гистерэктомию (удаление матки).

В результате теряется способность к деторождению. Даже если не прибегать к таким мерам, после второго кесарева вероятность забеременеть и выносить ребенка составляет лишь 40%.

Повторная операция имеет риск повреждения кишечника и мочевого пузыря, поскольку тканевые связи между этими органами нарушаются при заживлении первого рубца. Примерно у 1/3 пациенток наблюдаются такие осложнения, как воспалительные и инфекционные процессы в мочевыделительных путях. Также второе кесарево сечение приводит к увеличению заболеваемости и развитию иммунодефицита женщины.

Определенную опасность операция представляет и для малыша: с момента начала кесарева до появления ребенка на свет проходит больше времени, чем при первом родоразрешении. В результате на протяжении длительного времени он подвержен воздействию сильнодействующих препаратов.

К тому же, остается опасность асфиксии (удушья) младенца. При естественных родах происходит активный запуск всех систем жизнедеятельности новорожденного. При втором кесаревом сечении этого не происходит, так как дата процедуры назначается раньше начала естественных родов.

В ходе наблюдений установлено, что дети, появившиеся на свет методом кесарева, в первые дни жизни испытывают определенные трудности при адаптации к окружающей среде.

Подготовка и восстановление после операции

Если вам показана плановая повторная операция (то есть необходимость ее проведения выявлена еще в ходе беременности), нужно знать, как подготовиться к предстоящей процедуре. Это позволит настроить себя на благополучный исход, успокоиться, привести в порядок организм и здоровье.

В течение всей беременности старайтесь регулярно проходить осмотры у гинеколога, посещать дородовые курсы, которые посвящены именно операции кесарева сечения. Приготовьтесь морально к тому, что придется продолжительное время находиться в стационаре. Заблаговременно продумайте вопросы, на кого в этот период вы оставите старших детей, дом, домашних питомцев. Продумайте возможность проведения партнерских родов. Если операция будет проходить под местной анестезией, в ходе которой вы будете бодрствовать, вам будет комфортнее, если спутник жизни будет рядом в этот момент. Не стесняйтесь задавать врачам любые интересующие вас вопросы (на каком сроке делают повторное кесарево сечение, какие анализы назначают, какие препараты вам потребуются в случае каких-либо осложнений). Узнайте о том, какой наркоз вам будут делать. Если вы хотите видеть момент появления на свет малыша, просите местное обезболивание.

Если к моменту запланированной даты операции вы не отправитесь в стационар, подготовьте вещи для больницы: необходимые документы, туалетные принадлежности, одежду и тапочки. За два дня до хирургического вмешательства следует отказаться от употребления твердой пищи.

Хорошенько выспитесь. За день до поездки в больницу примите ванну. Снимите лак для ногтей и макияж – так врачу будет легче следить за вашим состоянием в ходе процедуры. За 12 часов нельзя ни пить, ни есть: это связано с анестезией, которая будет использоваться. Если под наркозом откроется рвота, содержимое желудка попадет в легкие.

Восстановление после повторного кесарева проходит не только дольше, но и тяжелее. Ткани дважды иссечены в одном и том же месте, поэтому заживают дольше, нежели в первый раз. В течение 1-2 недель шов может сочиться и болеть. Матка тоже дольше сокращается, вызывая дискомфортные ощущения.

Если вы узнали, что вам предстоит повторное кесарево сечение, не впадайте в панику. При условии тесного взаимодействия с врачом, четкого соблюдения всех его рекомендаций и тщательной подготовки к операции она пройдет без осложнений.

Назначаются по медицинским показаниям акушером-гинекологом в период наблюдения беременной женщины, как экстренная мера при осложненных родах. Если мамочка однажды родила с помощью кесарево, то второй и последующий ребенок в 90% случаев родятся тем же путем. Сколько подобных операций можно делать женщине, какой период времени нужно ждать между первым и повторным кесарево, расскажем в нашей статье.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Теоретически количество операций неограниченно. Все зависит от здоровья женщины, профессионализма врача и желания родителей.

На практике мнение врачей Европы и России разнятся. Наши врачи всячески препятствуют операционным родам после третьего кесарево. Пугают женщин высокой смертностью младенцев и рожениц, уговаривают подписать договор о стерилизации, чтобы забеременеть было невозможно. Многие мамы соглашаются, подписывают документ и в четвертом кесарево уже не нуждаются.

В Европе к родам с помощью хирурга относятся либеральнее. Врачи разрешают сделать операцию без особенных медицинских показаний у мамочек и малыша. Женщины за рубежом делают более 5-6 кесарево, акушеры не препятствуют последующим беременностям. Возможно, прогрессивность медперсонала можно объяснить более совершенными операционными, инновационным оборудованием и опытностью врачей.

Это интересно! Анджелина Джоли перенесла 3 кесарева сечения по собственному желанию без медицинских показаний, Виктория Бекхэм — 4.

Видео повторное кесарево сечение

В чем опасность повторного кесарева сечения?

Об осложнения и опасностях повторного кесарева сечения лучше узнать заранее. Технически процедура ничем не будет отличаться от первой операции, но у организма могут возникнуть следующие негативные реакции:

  • Сильное кровотечение во время операции.
  • матки. Острое воспаление.
  • Тромбоз. Вены испытывают большие нагрузки во время вынашивания ребеночка, во время операции. Носить компрессионное белье нужно до родов и после.
  • Перитонит.
  • Разрыв старого рубца на матке во время беременности.
  • Риск отслойки плаценты.
  • Удаление матки из-за осложнений во время операции, сильного кровотечения.
  • Бесплодие.
  • Образование спаек на матке.
  • Нарушение гормонального фона, сбои менструального цикла.
  • Гипоксия плода. Второе кесарево длится дольше, чем первое, поэтому наркоз дается в большей дозе.
  • Задержки развития у младенца из-за неестественных родов.

Когда можно планировать беременность после кесарево?

Беременеть повторно сразу после кесарево нельзя. Матка не готова к новому процессу вынашивания младенца, шов может разойтись, произойдет выкидыш. Российские гинекологи рекомендуют использовать контрацептивы не меньше 2 лет после последних операционных родов, а лучше подождать 5 лет.


Перед зачатием женщине нужно полностью обследоваться, проверить рубец на матке с помощью УЗИ, сдать анализы и мазки. Но врачи учитывают не только уровень здоровья будущей мамы, но еще несколько показателей:

  • Возраст женщины. Чем старше роженица, тем выше риск осложнений в период беременности и во время операции.
  • Наличие хронических заболеваний.
  • Имеющиеся патологии у уже рожденных детей.
  • Количество проведенных кесарево.
  • Возможность многоплодной беременности.

Если доктор подтвердит готовность матери к вынашиванию и повторной операции — смело планируйте рождение малыша с помощью кесарево.

Как подготовиться к повторному кесарево сечению?

Если доктор разрешил беременеть и рожать повторно с помощью оперативного вмешательства, женщине нужно быть очень осторожной все 40 недель вынашивания ребеночка. В последние 3-4 недели запрещено поднимать тяжести, получить обменную карту лучше заранее, чтобы врачи родильного дома могли запланировать день родов.

Плановое первичное кесарево проводят на 38-39 неделе беременности, повторную операцию могут назначить на несколько дней раньше. Направление на госпитализацию выдает доктор из женской консультации, плановые роды стараются не назначать на выходные или праздники. Перед операцией женщине необходимо определиться с видом наркоза, обязательно сдать анализы и пройти УЗИ, чтобы определить прилежание плода, КТГ. Учитывайте, что на эти мероприятия потребуется несколько дней, направляйтесь в роддом за 3-4 дня до назначенного дня до родоразрешения.

Внимание! Употребление любых лекарственных средств и БАДов, а так же применение каких-либо лечебных методик, возможно только с разрешения врача.

Еще довольно часто в женских консультациях можно услышать о том, что повторные роды после кесарева сечения будут проходить по тому же сценарию, что естественные роды в этом случае исключены. Однако на самом деле от этой практики все чаще стали отказываться, поскольку есть реальный шанс родить естественным путем, даже если предыдущие роды окончились операцией.

На сегодня второе кесарево делают лишь по строгим медицинским показаниям. И если вторая беременность, как и первая, оканчивается кесаревым сечением, то женщине предлагают полную стерилизацию. Поскольку третья беременность после второго кесарева крайне нежелательна – она становится опасной не только для здоровья, но и для жизни мамы и ребенка.

Когда показано кесарево сечение второй раз?

Кесарево во время вторых родов делают, если у женщины сахарный диабет, повышенное давление, большая близорукость, отслоение сетчатки, недавно перенесенная черепно-мозговая травма.

Кроме того, второе плановое кесарево проводится, если у женщины присутствуют такие анатомические особенности, как узкий таз, костные выступы в тазу, различные его деформации. Большая вероятность повторного кесарева, если беременность многоплодная.

Большую роль играет исход первого кесарева: если операция прошла с осложнениями, рубец после нее несостоятельный, то и вторые роды будут проводиться с применением кесарева.

В зоне риска и те женщины, которые повторно забеременели раньше, чем через 2 года после операции, а также те, что делали аборты между предыдущим кесаревым сечением и данной беременностью. Выскабливание матки крайне негативно сказывается на формировании рубца.

Не избежать повторной операции и тем женщинам, у которых остался продольный шов после первого кесарева сечения и тем, у кого имеется предлежание плаценты в рубец. А также если в рубце преобладают соединительные ткани вместо мышечных.

Опасно ли второе кесарево?

Если вам показано второе плановое кесарево сечение, нужно понимать, что оно сопряжено с большим риском, нежели первое. Повторное кесарево часто вызывает такие осложнения, как ранение мочевого пузыря, кишок, мочеточников. Это связано со спаечными процессами – частыми спутниками кесарева сечения и других полосных операций.

Кроме того, повышается и частота таких осложнений, как анемия, тромбофлебит вен таза, эндометрит. А иногда возникает ситуация, когда из-за открывшегося гипотонического кровотечения, которое невозможно остановить, врачам приходится удалить женщине матку.

Но страдает от операции не только мать. Для ребенка второе кесарево сопряжено с такими рисками, как нарушенное мозговое кровообращение, гипоксия – следствие более длительного пребывания под воздействием наркоза. Ведь при втором кесарево для проникновения и извлечения плода из брюшной полости женщины требуется куда больше времени, чем в первый раз.

Как проходит второе кесарево?

При повторном кесарево разрез производится по имеющемуся шву. Иными словами – старый шов иссекается. Это несколько сложнее и дольше, чем при первой операции. Да и срок заживления увеличивается. Женщина дольше будет чувствовать послеоперационные боли.

Шов после второго кесарева формируется несколько дольше, чем после первого раза. За этим процессом нужен контроль, поскольку не исключены различные осложнения типа спаечных процессов, нагноения и прочих неприятных моментов.

Но не нужно расстраиваться раньше времени. Вероятно, ваш врач с учетом причины кесарева в прошлый раз, постарается сделать все, чтобы исключить вероятность повторной операции, и вы родите малыша естественным путем.

После того, как я узнала, что нашего папу отправляют в длительную командировку, я была настроена на скорейшее появление ребеночка на свет. Тем более, как узнала по календарю, 31 января именины у Ивана. Шла в больницу с явным настроем на 31 число. Вот, 30 января я оказалась в отделении патологии беременных. Чтобы попасть в отделение, мне пришлось довольно долгое время отсидеть в коридоре. И вот у врача наконец-то появилось для меня время. Она пригласила меня в ординаторскую и довольно подробно изучила историю моей беременности. Потом мы прошли в процедурную, все довольно вежливо и мило, улыбаясь, что было очень приятно. В первый раз я увидела такое медицинское обслуживание в нашем городе. Но моя радость была недолгой, ее приступ вежливости был кратковременным, и вообще такое настроение у нее редкость (как сказали девочки, лежавшие долго под ее наблюдением). Но это не главное. И вот я оказалась в процедурном кабинете. Меня уложили на кушетку, подключили разнообразные приборчики. Тем временем она все расспрашивала о ходе беременности. Посмотрев результаты приборов, она решила меня сегодня же отправить на операцию, после обеда. А пока предложила пройтись в поликлинику на подробное УЗИ для того, чтобы посмотреть за состоянием рубца от предыдущего кесарева. На УЗИ сказали, что все хорошо, шов в порядке и может вынести небольшую нагрузку. Когда я вернулась в отделение, и врач посмотрела результаты УЗИ, ее решение об операции уже стало отрицательным. Она решила повременить до завтра. Постепенно день клонился к вечеру, и я оставалась в больнице. Вечером пришло все мое семейство. Илюшечка сразу меня спросил:

Мама, ну ты что еще не родила Ваню?

На что я им убежденно сказала, что завтра обязательно рожу. Ночь оказалась тяжелой. Во-первых, кровать оставляла желать лучшего. Сетка постоянно проваливалась, матрас плоский и с комками ваты местами, а другими местами — их отсутствием. В общем, прокрутилась я всю ночь, так и найдя себе удобного места. Около четырех часов утра начал немного побаливать живот. Соседка по палате тоже мучилась, и мы друг другу не давали спать, периодически скрипя кроватями.

Но вот оно, долгожданное утро.

Наконец-то, мои мучения сегодня кончатся, подумала я. Пришло время обхода. Врач, посмотрев на мой живот, и выслушав рассказ о ночных муках, отправила меня «на монитор», посмотреть интенсивность схваток. Долго я пролежала подключенная ко всем разнообразным приборам, около 2-х часов. В течение первого часа ее решение было — оперировать. Но потом, рассмотрев показания, она передумала. Сказала, что поставит дату плановой операции на 5 февраля.

Но ведь я не дохожу, я сегодня рожу.
— С чего ты взяла? У тебя и схваток предродовых нет. А боль твоя — это все твои выдумки.
— Ну я же чувствую.
— Это все выдумки.

На этих словах она развернулась и вышла из кабинета. Вот так закончился мой разговор с врачом. День тянулся долго. Несколько раз подходила медсестра, спрашивала:

Так же болит?
— Да.
— Ходи тогда.

В четвертом часу дня боль становилась все чаще и продолжительней. Приступ боли возникал каждые 20 минут. Несколько раз я обращалась к медсестре:

У меня болит живот.
— Как?
— Схватками.
— Тебе же сказали что это предварительные схватки.

Вот я продолжаю ходить по отделению, одна только соседка по палате сочувствует. Ближе к вечеру, около 5 часов, пришел муж.

Ты как-то не так выглядишь…
— Живот болит.
— Сильно?
— Да, можно часы сверять.

Действительно, схватки участились, интервал между ними стал 15 минут. А к 18 часам — уже 10 минут. Пока я стояла с родственниками в холле, соседка по палате обратилась к медсестре (они поменялись, и в смену заступила добрая и ласковая женщина, дай Бог ей здоровья). Медсестра пригласила дежурного врача. И меня позвали в процедурный кабинет на монитор.

Я простилась с мужем, и сказала:

Ну ждите, сегодня рожу.

Прошла я в кабинет, легла, подключили разные приборчики и датчики. Спустя какое-то время заходит врач.

Что там у вас?
— Живот болит, немного.

Посмотрел на показания:

— Ё-мое, с такими схватками, нормальные бабы, давно в предродовой палате находятся. А ты, с рубцом на еще здесь. А ну, быстро в родильное! — И сразу начал давать указания медсестрам. — Предупредить родильное, анестезиологов. Быстро!!!

Через несколько минут я была в предродовом отделении. В этот раз большинство унизительных процедур пришлось избежать. В общем, только душ и больничная ночнушка (точнее ее подобие). И вот я во второй раз попала в родильное отделение. Как только я поднялась на второй этаж, меня сразу же уложили на каталку. Шли приготовления к операции. Странно, подумала я, ведь все знаю, и боюсь. Боюсь этой неизвестности. А главное, как все-таки здорово получилось — именно сегодня я и хотела родить, а врачи были против. Все равно вышло по-моему. Ура!! Вот что значит самовнушение. Ну да ладно. Что же так мандраж бьет? Холодно, что ли? Да нет вроде ничего, да и одеялом накрыли. Что-то все копошатся около меня. А, врачей собирают. Это что за дядечка такой? Не видела его раньше. Да ладно, какая разница кто он. Ой, заведующая роддомом Галина Николаевна пришла, что-то она припозднилась на работе. А вот и тот врач, который поднял из патологии. Наконец-то старшая акушерка пришла, скоро повезут.

Несколько процедур перед операцией (катетеры по местам расставили).

Ну что, Настя, готова?
— Вроде да .
— Тогда поехали.

И вот начался путь в операционную.

Как все знакомо… Сейчас на лифте повезут. Ага, вот он, заезжаем: «Осторожно двери закрываются» — бабулька-лифтерша, такая смешная: все… едем. Еще минута и дверь откроется, приехали, вот он, 3-ий этаж. Немного проедем, и вот он, поворот в оперблок. Еще немного и — операционная, как здесь светло и холодно… Или это дрожь от волнения? А может, схватки? Точно, как я про них-то забыла, надо посчитать. 1, 2, 3, 4, 5… Ой, какие частые стали! Я даже этим волнением про них совсем забыла, радость, что скоро все закончится, совсем заглушила боль. Да ладно, еще несколько минут — и все будет закончено.

Настя, переползай на операционный стол.

Слова Галины Николаевны вывели из моих мыслей. Я аккуратно перелезла и сразу легла как надо (благо научена предыдущим опытом). Начали обрабатывать живот. Радость приближающего чуда, заглушила все ощущения.

Милочка, сколько твой вес?
— Какой? До или сейчас?
— Ты опять шутишь? Конечно, сейчас.
— 71 с утра был.

Анестезиолог рассчитывал дозу снотворного.

Не пугайся, мы не будем делать общий наркоз.

Открыла глаза — кругом светло. Сквозь сон слышу:

Она приходит в себя.
— Рано еще.

Снова маска на лице. Я проваливаюсь обратно в сон.

В очередной раз открыв глаза, вижу полумрак.

Ага, уже в реанимации — подумала я. Значит, уже Ванечка родился. Как он там? Какой? Где же медсестры?

Девочки…

Кажется, идут.

Ну, как ты себя чувствуешь? Все хорошо?
— Вроде да. А какой он мой малыш?..
— Хороший, 3.360 и 53 см.
— Такой маленький…
— Нормальный! Нашла маленького…
— Я ожидала больше… Говорят, вторые крупнее, первый-то 3.720.
— Ну, давай, поспи немного, а мы пока тебе капельницу поставим. — Опять провалилась в сон, в этот раз красивый, представляла какой же он, все-таки, мой малыш? Когда же утро… Проснулась, оказывается, утро, необходимые процедуры… Забор анализов, обработка шва.

Спустя еще некоторое время пришли медсестры из родильного отделения. Наконец-то, подумала я, остались считанные минуты до нашей встречи. Дорога в родильное показалась такой длинной… когда же она кончится? Вот знакомые двери, еще секунда и вот оно — родильное отделение.

Отвозят в палату, оказывается, буду лежать одна. Палата двухместная, но в этот день никто не рожал, вот и устроили одну. Тоскливо. Через некоторое время пришла медсестра, поставила капельницу. Через час уже разрешили пытаться вставать. Несколько попыток, и я на ногах. Так пара шагов — тяжело, лучше полежу:

Открывается дверь. На пороге детская медсестра с маленьким свертком. Ой, да это же Ваня!!!

На, мамочка, полюбуйся на своего сына. Посиди с ним, минут через 10 приду.

Господи! Какой же он маленький… Красненький… Совсем не такой, как Илья, совершенно… Но все равно миленький, хоть и маленький. Господи! Да как же тебя взять-то, малыш? Лапочка, наконец-то я тебя увидела. Вот ты, какой футболист мой ненаглядный…

Вот так и просидели. Он лежал в полусонном состоянии, а я на него смотрела. Пришла медсестра.

Уже спите? Покормила?
— Нет. А что, надо?

Я со своими эмоциями и забыла, что дите кушать хочет.

Давай, корми его.

Я растормошила этот комочек и дала ему грудь. Он принялся за дело. Только губками причмокивал и мирно посапывал.

Какое же наслаждение дать малышку грудь и видеть, какое удовольствие он получает от этого.

Потом пришла медсестра и забрала его.

Тебе рано еще с ним быть. Окрепни немного… Вечером отдадим насовсем.

Потом я погрузилась в сладкий сон, полный переживаний от полученных эмоций.

Когда проснулась, то направилась в холл, решила позвонить своему дорогому мужу, поздравить его. Набираю номер, и после нескольких длинных гудков раздается голос:

Да?
— Поздравляю с сыном.
— Спасибо…
— Как погуляли вчера?
— Хорошо…
— Много народу было?
— Все…
— Ты что не узнаешь?
— Нет. А это кто?
— Дожили, родной муж не узнает…
— Милая, это ты? Тебя, что, уже перевели из реанимации?
— Да, я уже и Ваню кормила.
— Какой он?
— Придешь, я тебе его покажу в окно.
— Нет, не смогу придти. На улице мороз, а Илью не с кем оставить. Завтра приду.

Вот так закончился мой разговор с мужем. Да, наверно, хорошо отметили рождение Ванюшки, подумала я. И отправилась в палату.

Вечером мне принесли Ваню. Так началось наше совместное пребывание на этой планете.

Еще 6 дней нам быть под наблюдением врачей, а потом мы отправимся домой.

В этот раз пребывание в роддоме было намного интересней предыдущего. Во-первых, много молодых мам, знакомых мне прежде. Во-вторых, роддом немного изменился, был сделан ремонт, цвет стен был намного приятнее, чем в прошлый раз. И еще очень сильно изменилась палата для новорожденных. Появилось много современного оборудования. А еда стала намного вкуснее. Даже сейчас я иногда вспоминаю с аппетитом некоторые блюда. Раньше кормили так, что роженицы всегда были голодными, а сейчас они вставали из-за стола с полными животами. Кормили 5 раз в день, и мы, молодые мамочки, почти все время проводили в столовой (счастливые минуты, когда малыши спят). Всегда был горячий чай на столе и молоко в холодильнике. Это в простой городской больнице, где нет платных отделений, посещений родственников в палату, а только закрытое окошко 2 этажа. Одним словом, медобслуживание стало лучше. Все эти дни ко мне под окошко приходили родители (как мои, так и мужа), любимый первенец. А муж был только один раз, на следующий день после первого посещения он уехал в командировку.

На 7-е сутки мне сняли швы, и нас благополучно отпустили домой. Встречать пришли почти все родственники. Илье, как самому старшему мужчине в семье, вручили сверток, который помогли держать два дедушки. Как и в первый раз, фотоаппарат был удачно забыт дома. И вот мы отправились домой. Еще только начинался долгий месяц без папы…


Второе рождение

Естественные роды после кесарева сечения — насколько это реально? Будущей маме придется взвесить все «За» и «Против». Когда женщина, однажды перенесшая кесарево сечение, собирается сновать стать матерью, встает вопрос: каким способом ей разрешиться от бремени? Еще недавно вердикт врачей был однозначен: только с помощью повторной операции. Но сегодня у нее есть шанс родить ребенка самой.

Почему же так вышло?
Чтобы понять, может ли женщина с рубцом на матке родить ребенка сама, то есть через естественные родовые пути, нужно выяснить, почему ей в первый раз сделали кесарево сечение. Показания к тому могли быть разные, и некоторые из них могут повлиять и на следующие роды. Например, анатомическое сужение таза, деформации и костные выступы в малом тазу. Или же соматические заболевания женщины — перенесенные черепно-мозговые травмы, близорукость высокой степени, отслоение сетчатки. При таких нарушениях, скорее всего, повторная операция неизбежна. Но показания к кесареву сечению могут и не повториться в последующих беременностях. Это предлежание плаценты (когда плацента перекрывает внутренний зев матки), двойня или тазовое положение плода. Еще одна распространенная причина операции — слабость родовой деятельности. Она иногда повторяется, но может быть успешно скорректирована, ведь организм уже приобрел опыт материнства. В этих случаях врачи при выписке из роддома говорят маме, что следующая беременность не обязательно закончится кесаревым сечением и она, вероятно, сможет родить сама.

Опасности повторной операции.
Современные технологии кесарева сечения способствуют быстрому и полноценному заживлению рубца, с которым матка сможет вынести нагрузку последующей беременности и родов. Сюда относятся меры по профилактике инфекций (применение антибиотиков нового поколения, промывание полости матки), использование новых методов разреза и зашивания матки, хороший шовный материал. А вот повторная операция не так уж безобидна. Второе кесарево опаснее, чем первое: происходят изменения в рубцовой ткани, возникает спаечный процесс в брюшной полости, увеличивается опасность эндометрита. Не говоря уже о том, что третья беременность после двух операций может оказаться проблематичной. Нередко врачи одновременно со вторым кесаревым сечением делают женщине стерилизацию.

Нужно восстановиться!
Итак, вы перенесли кесарево сечение. Независимо от того, хотите ли вы родить следующего ребенка естественным путем или вам снова сделают операцию, в любом случае первые два-три года нужно предохраняться. Методы контрацепции обсудите в женской консультации (как правило, это гормональные таблетки, спираль или презервативы). Помните: новая беременность пока нежелательна. Минимальный перерыв — год-полтора. Но в то же время не думайте, что чем больше времени пройдет после кесарева сечения, тем лучше заживет шов. Рубец формируется в течение года, и потом ничего качественно нового с ним не происходит. Если, допустим, рубец истонченный, то таким он и останется. А чересчур долгий перерыв между беременностями (10 лет и более) тоже нежелателен — при более позднем возрасте пациентки врачи предпочтут не рисковать и, возможно, на всякий случай сделают кесарево. Избегайте абортов — ведь выскабливание матки истончает рубец и может сделать его неполноценным. Через год после операции нужно провести специальные исследования рубца — гистероскопию или УЗИ с влагалищным датчиком. Врач осмотрит матку изнутри и оценит ситуацию. Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке (не на животе!) практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма. Врачи оценивают и другие показатели: например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная. Беременность с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни! Но если вдруг произошла незапланированная беременность, в благоприятности которой вы не успели удостовериться, не паникуйте. Гистероскопию проводить уже нельзя, но некоторую информацию можно получить с помощью УЗИ: осмотреть рубец, место прикрепления плаценты. Хорошо, если плацента закрепилась подальше от рубца — на задней стенке или дне матки. Кроме того, у вас должна быть на руках подробная выписка из стационара: какие были сделаны швы, как протекал послеоперационный период, что показало послеродовое УЗИ. Если такой выписки нет, то есть смысл съездить в роддом и поднять архив.

Случай не для поточного метода.
И вот наступила новая беременность. Если вы прошли все необходимые обследования и убедились в полноценности рубца, особых предосторожностей вам не потребуется. Ведение беременности, рекомендации по нагрузкам, режиму питания у вас такие же, как у других женщин.

  • Если вы хотите попытаться родить ребенка сами, сообщите об этом участковому акушеру-гинекологу. Но помните: вопрос о методах родоразрешения не входит в его компетенцию! Этим должен заниматься врач стационара. Попросите направление в хороший роддом или клинику при научном институте, где вас обследуют и подготовят к родам. Например, женщины из Московской области могут быть направлены в акушерскую клинику при МОНИИАГе.
  • Не хотите или не имеете возможности идти по официальному пути? Действуйте самостоятельно: поищите стационар, практикующий платные роды, там к вашим желаниям отнесутся более внимательно. Можете связаться с врачом, который делал вам кесарево сечение.
  • Помните: ваш случай непростой и вы не можете себе позволить родить «на потоке». Побеспокойтесь об этом заранее.
  • В стационаре незадолго до родов врачи проводят окончательную оценку ситуации: обследуют рубец и наблюдают за состоянием родовых путей — если шейка матки размягчается и раскрывается согласно срокам, это благоприятный показатель. Важную роль играет размер плода: с очень крупным ребенком лучше не рисковать.
Женщине с рубцом на матке, как правило, устраивают плановые роды. Ее госпитализируют заранее, а на сроке около 40 недель ей прокалывают плодный пузырь и вызывают роды. Это делается в целях максимальной безопасности, чтобы пациентка родила в дневное время, когда на месте находится вся бригада. Операционная должна быть в полной боевой готовности — при малейшей опасности роженице будет сделано экстренное кесарево сечение. Что же это за опасность? Единственное и очень грозное возможное осложнение — разрыв матки по рубцу. Это крайне редко, но все же случается. Именно из-за этой угрозы врачи неохотно идут на риск самопроизвольных родов после кесарева сечения. Почему же тогда такие роды медленно, но верно набирают популярность? Причин несколько. О вреде повторной операции сказано выше. Естественные роды более здоровые, правильные. Что же касается опасности разрыва, это не происходит ни с того ни с сего. Во-первых, женщину (а точнее, ее рубец) необходимо тщательно обследовать до беременности или, в крайнем случае, на ранних сроках — если у врача не будет уверенности в полноценности рубца, ей сделают кесарево сечение. Только самые «надежные» будут рожать самостоятельно. Во-вторых, во время самих родов такой пациентке требуется более тщательное наблюдение. Начинающийся разрыв (преувеличивать его вероятность все же не стоит) проявляется постепенно, и опытный врач сразу примет экстренные меры. Но женщины, которые, несмотря на сомнения, все-таки родили второго ребенка сами, вряд ли об этом жалеют. Более легкое восстановление организма, отсутствие противопоказаний к еще одной беременности, более успешная адаптация малыша — все это дорогого стоит. И потом, странно быть матерью двоих детей и даже не узнать, как рожают…

Готовы проявить настойчивость?
Теперь о том, с чем реально придется столкнуться женщине, забеременевшей после кесарева сечения. Иногда врач в женской консультации сразу говорит: «Вас будут оперировать». Но это, повторим, не входит в его компетенцию. Так что консультируйтесь в роддоме. Если вы хотите родить ребенка сами, придется проявить настойчивость.

  • Не всякий роддом берется за такие роды в плановом порядке. Другое дело, когда женщина с рубцом на матке поступает в приемное отделение уже в родах. Если у нее отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой. Хотя и в этом случае им спокойнее будет сделать такой пациентке кесарево сечение. Подобные роды по-прежнему остаются для массовых стационаров диковинкой. Только 30% беременных женщин с рубцом на матке рожают сами. Так что ищите «свой» роддом и «своего» врача.
  • Впрочем, не все женщины жаждут родить ребенка сами. Врачи, будь они даже большими энтузиастами естественных родов, не вправе принуждать к ним пациентку. Такие роды — высокая ответственность. Поэтому не стоит ударяться в крайность, призывая всех женщин избегать повторного кесарева сечения. Некорректны и недостоверны запугивания мам тяжелыми последствиями операции для ребенка. Взрослые люди, появившиеся в свое время на свет в результате кесарева сечения, ничем не отличаются от остального человечества. Старайтесь подойти к этому вопросу разумно.
Людмила Липовенко, акушер-гинеколог, «Лиза Мой ребенок», 04.2001

Чего ожидать во время второго кесарева сечения

После двух родов с помощью кесарева сечения я могу сказать вам, что каждый опыт сильно отличался от другого. В основном это было связано с тем, что мое первое кесарево сечение было экстренным и произошло так быстро, что кажется размытым. Однако, поскольку у меня должны были быть запланированы роды для ребенка номер два, у меня было несколько вопросов о том, что делать, кроме как во время второго кесарева сечения. К счастью, мой врач рассказал мне, что именно должно произойти, поэтому я чувствовал себя комфортно, зная каждый шаг, когда пришло время, чтобы все это закончилось.

Согласно веб-сайту Американской ассоциации беременных (APA), наиболее распространенными причинами кесарева сечения являются проблемы с плацентой, тазовое предлежание плода, дистресс плода или отсутствие прогресса во время родов. Но одна из наиболее вероятных причин повторного кесарева сечения — это предыдущее родоразрешение таким образом. Если вы похожи на меня, ваш врач обсудит это с вами после того, как вы забеременеете после родов с помощью C. Есть некоторые женщины, которые являются кандидатами на VBAC или вагинальные роды после кесарева сечения, но если вы не соответствуете критерии, похоже, что в будущем вам предстоит еще одно кесарево сечение.

Мысль о том, чтобы сделать еще одну операцию, чтобы родить моего ребенка, вызвала некоторые опасения. Было ли это безопасно для меня и моего ребенка? Несмотря на то, что каждая процедура имеет некоторые потенциальные риски, согласно Mayo Clinic, «исследования показывают, что риски возрастают после третьего кесарева сечения, а вагинальные роды не рекомендуются после трех кесаревых сечений». При этом ваш врач может принять дополнительные меры предосторожности, чтобы избежать некоторых рисков, связанных с повторным кесаревым сечением, таких как травмы мочевого пузыря и кишечника, сильное кровотечение и избыточная рубцовая ткань. Все эти вопросы вы можете обсудить со своим врачом до начала операции.

Если не считать даты родов в календаре, второе кесарево сечение будет очень похоже на первое. Врач будет следовать тем же этапам подготовки к кесареву сечению, что и при родах первого ребенка. После поступления в больницу вас подготовят к операционной и дадут немного времени, чтобы расслабиться (насколько это возможно в такой ситуации), прежде чем вас снова отправят на операцию.

У меня было несколько отличий от второго кесарева сечения; Я смог чувствовать себя лучше и лучше осознавать, что происходит. Разговор с моим врачом и знание того, чего ожидать, действительно подготовили меня к уверенности в процессе кесарева сечения. Второй раз был намного более приятным, что помогло мне сохранить настоящий момент.

Медицинская минутка: Понадобится ли мне кесарево сечение для моего второго ребенка?

Один из первых вопросов, который многие женщины, беременные второй раз, задают своему врачу: могут ли они родить через естественные родовые пути, если ранее у них было кесарево сечение (кесарево сечение).

Ответ, говорят два эксперта по здравоохранению штата Пенсильвания, заключается в том, что это во многом зависит от их первого опыта родов.

«Я всегда спрашиваю, почему им сделали кесарево сечение, — говорит доктор Кристина ДеАнджелис, акушер-гинеколог из Медицинского центра Милтона С. Херши. «Были ли осложнения? Каковы факторы риска для того, чтобы не быть кандидатом на пробные роды после кесарева сечения?»

Если у пациентки было кесарево сечение из-за низкого фактора риска, такого как тазовое предлежание, есть все основания полагать, что позже у нее могут быть вагинальные роды, сказал ДеАнджелис.Но если у пациентки были тяжелые роды, у нее были медицинские осложнения, такие как диабет или высокое кровяное давление, или она родила крупного ребенка, вагинальные роды могут быть проблематичными.

В национальном масштабе 30% первородящих матерей имеют кесарево сечение, и пациенты Penn State Health попадают в этот диапазон. Доктор Джейми Паули, акушер-гинеколог в Медицинском центре Херши, говорит, что, хотя многие женщины, перенесшие кесарево сечение, хотят сразу же обсудить свои варианты, если они не поднимают этот вопрос во время первого визита, она делает это. По ее словам, важно начать думать о возможностях, и она также хочет, чтобы женщины знали, что их мысли по этому вопросу имеют значение.

Некоторые женщины имеют неправильное представление о вторых родах. Они могут услышать от своих матерей и других родственников, родивших несколько десятилетий назад, что после кесарева сечения у женщины не может быть естественных родов. Паули говорит, что у нее есть пациенты, которые удивляются, когда узнают, что это не так.

Что пациенты должны помнить, так это то, что лучший способ доставки будет постоянно обсуждаться на протяжении всей беременности, говорят оба врача.

— Это очень важный разговор, — сказал Паули. «Женщины должны быть частью своего медицинского опыта и чувствовать, что они являются частью процесса принятия решений».

По словам ДеАнджелис, очень важно также, чтобы женщины знали, что они могут изменить свое мнение о том, как они хотят рожать, по мере развития беременности. Она сказала, что около 20% ее пациенток приняли решение о кесаревом сечении или вагинальных родах на ранних сроках беременности; некоторые из других борются с решением в течение девяти месяцев.

Инструмент, который оба врача используют, когда говорят с пациенткой о своих возможностях, представляет собой своего рода калькулятор, который помогает предсказать, насколько вероятно, что вагинальные роды будут успешными, на основе ряда факторов. Эти данные добавляются в список при рассмотрении того, что произойдет в день доставки.

Одним из практических правил, по словам ДеАнджелиса, является то, что если женщина, у которой ранее было кесарево сечение, должна спонтанно начать роды со своим вторым ребенком, шансы на вагинальные роды увеличиваются. Однако, если срок родов истекает, а ее тело не показывает никаких признаков того, что оно готово к родам, может быть рекомендовано кесарево сечение.

Другие вопросы, которые важно иметь в виду: Домашние роды не рекомендуются, особенно женщинам, перенесшим кесарево сечение и желающим вагинальных родов, сказал Паули. Даже при хорошо продуманных планах и здоровой беременности во время родов может произойти что-то неожиданное, и пациенты должны находиться в больнице, где можно быстро провести кесарево сечение и есть немедленный доступ к неотложной помощи.

Еще одним фактором является количество детей, которых хочет женщина. По словам ДеАнджелис, если она думает о большой семье, следует подумать о вагинальных родах.Риск осложнений возрастает при множественном кесаревом сечении.

Одним из способов помочь женщинам является максимальное снижение частоты первых кесаревых сечений, что, по мнению врачей штата Пенсильвания, является важным.

В конце концов, однако, Паули говорит, что есть одна переменная во время родов, которую мы не всегда можем контролировать: «В конечном счете, все решает ребенок».

The  Medical Minute  – это еженедельная новостная статья о здоровье, выпускаемая Penn State Health.Статьи отражают опыт преподавателей, врачей и персонала и предназначены для предоставления своевременной и актуальной медицинской информации, представляющей интерес для широкой аудитории.

Плановое или плановое кесарево сечение | Беременность Рождение ребенка

Кесарево сечение часто планируют до родов по медицинским показаниям или по решению матери. Есть несколько важных вещей, которые следует учитывать, если вы планируете кесарево сечение.

Зачем делать плановое кесарево сечение?

Примерно 3 из каждых 5 кесаревых сечений в Австралии являются плановыми.

Ваш врач может порекомендовать плановое или плановое кесарево сечение, потому что это самый безопасный способ родоразрешения, если:

  • ваш ребенок находится в ненормальном положении или вы носите более одного ребенка (когда один из них обычно находится в ненормальном положении)
  • вы вынашиваете более одного ребенка, и они должны родиться раньше, или есть другие проблемы
  • ваша плацента полностью или частично покрывает шейку матки
  • у вас есть проблемы со здоровьем, такие как проблемы с сердцем, высокое кровяное давление или инфекция, которая может быть передана вашему ребенку во время вагинальных родов, например, генитальный герпес или ВИЧ
  • у вас или у вашего ребенка есть другие медицинские осложнения, например, если у вас миома (рост в матке) или у вашего ребенка тяжелая форма гидроцефалии (избыток жидкости в головном мозге)
  • у вас были другие дети с помощью кесарева сечения

Некоторые женщины решаются на кесарево сечение по немедицинским причинам, например, чтобы избежать вагинальных родов или потому, что это удобнее.

Помните, что кесарево сечение — это серьезная операция, сопряженная с риском, включая сильное кровотечение и проблемы с плацентой. Это также может повлиять на будущие беременности.

Вы имеете право участвовать в принятии решений о типе родов. Если вы думаете о запланированном кесаревом сечении и нет очевидных медицинских причин, обсудите все за и против со своим врачом.

Сроки планового кесарева сечения

Вам нужно будет поговорить со своим врачом и, возможно, с анестезиологом перед плановым кесаревым сечением, чтобы проверить возможные осложнения.Они могут взять анализ крови, а также проверить зрелость легких ребенка.

Время проведения кесарева сечения будет зависеть от вашего здоровья, здоровья ребенка и графика бригады кесарева сечения. Плановое кесарево обычно делают примерно в 39 недель.

Как подготовиться к плановому кесареву

Вам нужно будет голодать перед кесаревым сечением, как и перед любой операцией. Обычно это означает, что нельзя ничего есть и пить за 6 часов до операции. Продолжительность голодания зависит от больницы.

Когда вы доберетесь до больницы, вас поместят в родильное отделение. Ваши лобковые волосы могут быть подстрижены, а живот очищен. Возможно, вам придется носить компрессионные чулки.

Затем вас подготовят к анестезии. Перед началом операции врач проверит действие анестетика. Вам на грудь повесят экран, чтобы вы ничего не видели.

Не забудьте взять сумку на время пребывания в больнице и одежду для ребенка. Спросите своего врача, может ли ваш партнер или лицо, оказывающее вам помощь, принести камеру или снять роды на видео.

Если ваш ребенок здоров, вам, вашему партнеру или лицу, оказывающему поддержку, рекомендуется сразу взять его на руки. Контакт кожа к коже согревает ребенка и способствует физическому сближению.

Помните, что вам потребуется время, чтобы прийти в себя после кесарева сечения. Запланируйте много помощи на дому в течение нескольких недель после операции.

Что произойдет, если у меня раньше начнутся роды?

Примерно у 1 из 10 женщин, у которых запланировано кесарево сечение на сроке 39 недель, первой начнутся роды. Это означает, что у них отходят воды или начинаются схватки. Если это произойдет, у вас будет экстренная помощь, а не плановое кесарево сечение.

Немедленно позвоните в родильное отделение или родильное отделение вашей больницы, если вам назначено плановое кесарево сечение и у вас начались роды.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая в США, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или в некоторых случаях обоим.Тем не менее, быстрое увеличение числа родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность тем, что кесарево сечение используется слишком часто. Различия в показателях первородящих, родов в срок, одноплодных родов, кесаревых сечений за головку также указывают на то, что особенности клинической практики влияют на количество выполненных кесаревых сечений. Наиболее частые показания к первичному кесареву сечению включают, в порядке частоты, родовую дистоцию, аномальную или неопределенную (ранее, неудовлетворительную) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода.Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода могут иметь эффект. Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения.Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, являются другими примерами вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Исходная информация

В 2011 г. каждая третья женщина, родившая в США, родила с помощью кесарева сечения 1. Несмотря на то, что в последнее время частота первичных и тотальных кесаревых сечений стабилизировалась, с 1996 г. наблюдался быстрый рост числа кесаревых сечений. до 2011 г. Рисунок 1.Хотя кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или обоим в некоторых случаях, быстрое увеличение числа кесаревых сечений без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезные опасения, что кесарево сечение используется слишком часто. 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Баланс рисков и преимуществ

Роды по самой своей природе сопряжены с потенциальными рисками для женщины и ее ребенка, независимо от пути родоразрешения. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактических данных, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов. маршрут доставки. Тем не менее, для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути. 4 Таблица 1.

Трудно выделить заболеваемость, вызванную конкретным путем доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родам женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или плановых вагинальных родов, хотя в обеих группах лечения было перекрестное 5. В этом исследовании через 3 месяца при последующем наблюдении женщины чаще страдали недержанием мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных родов через естественные родовые пути.Однако эта разница уже не была значимой при 2-летнем наблюдении 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования в нем не было возможности рассмотреть другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, осложнения анестезии, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия , крупная инфекция, или разрыв раны в больнице, или гематома — в три раза выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота плацентарных аномалий, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, от 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более кесаревых сечениях в анамнезе. Кроме того, увеличение числа предшествующих кесаревых сечений связано с заболеваемостью предлежанием плаценты: после трех кесаревых сечений риск того, что предлежание плаценты осложнится приращением плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но и увеличивает риск неблагоприятных неонатальных исходов, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смертность 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности

Показания к первичному кесареву сечению

Показания для первичного кесарева сечения

Последующие эффекты еще больше из-за риска повторных кесаревых сечений в будущих беременностях от 23% до почти 40% (рис. 2).Различия в частоте одноплодных кесаревых сечений с верхушкой у нерожавших в срок указывают на то, что особенности клинической практики влияют на количество выполненных кесаревых сечений. Существуют также значительные различия на уровне стационара. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин с низким риском, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, которые оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью объясняют временное увеличение частоты кесарева сечения или ее региональные вариации 13, 14, 15.Эти результаты показывают, что другие потенциально поддающиеся изменению факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени кесарево сечение можно предотвратить, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 г. наиболее распространенными показаниями к первичному кесареву сечению были, в порядке частоты, родовая дистоция, аномальная или неопределенная (ранее неутешительная) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодная беременность и подозрение на макросомию плода. 3 16.Остановка родов и аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода составляли более половины всех первичных кесаревых сечений в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих показаний. Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем считалось исторически. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с многоплодной беременностью, когда первый плод находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Какое определение аномально прогрессирующих родов в первом периоде?

Определение аномальных родов первого периода

Первый период родов исторически делился на латентную фазу и активную фазу на основе работы Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как удлиненная, когда она превышает 20 часов у нерожавших женщин и 14 часов у нерожавших женщин. повторнородящие женщины 18. активная фаза родов определяется как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Аномалии в активной фазе родов можно классифицировать либо как протракционные расстройства (более медленное течение, чем обычно), либо как расстройства остановки (полное прекращение прогрессирования).Основываясь на работе Friedman, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было раскрытие шейки матки в активной фазе менее 1,2 см/ч у нерожавших женщин и менее 1,5 см/ч у повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определялась как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов и более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытии шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального трудового прогресса 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, была проанализирована продолжительность родов у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноплодный головной плод через естественные родовые пути и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно медленнее, чем стандартная скорость, полученная в работе Фридмана, варьируя от 0,5 см/ч до 0,7 см/ч для нерожавших женщин и от 0,5 см/ч до 1,3 см/ч для женщин. повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более выраженном раскрытии роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рисунок 4. Во-первых, от 4 до 6 см у нерожавших и повторнородящих женщин раскрытие происходит практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описано. Более 6 см повторнородящие женщины раскрывались быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. е. активная фаза) часто не начинался, по крайней мере, до 6 см. Данные Консорциума по безопасному труду не указывают напрямую на оптимальную продолжительность диагностики протракции в активной фазе или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до раскрытия 6 см.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны использоваться для управления трудовыми ресурсами на основе фактических данных.

Как следует вести аномально прогрессирующие роды в первом периоде?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавней информации Консорциума по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое представление о том, как можно оптимизировать ведение ненормальных родов на первом этапе, можно сделать из предшествующие исследования.

Определения пролонгированной латентной фазы до сих пор основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За немногими исключениями, остальные либо перестанут сокращаться, либо с помощью амниотомии или окситоцина (или обоих) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих женщин) не должно быть показанием к кесареву сечению Таблица 3.

При затяжных или остановленных родах в первом периоде обычно рекомендуется введение окситоцина. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность аугментации окситоцином перед лицом затяжных или остановленных родов. В проспективном исследовании течения родов у 220 нерожавших женщин и 99 повторнородящих женщин, у которых роды начались спонтанно, оценивалась польза от продления аугментации окситоцином еще на 4 часа (всего 8 часов) у пациенток с дилатацией не менее 3 см и был неудовлетворительный прогресс (либо задержка, либо остановка) после начального 4-часового периода аугментации 21. Исследователи обнаружили, что среди женщин, получавших по крайней мере 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одного из новорожденных не было новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин период аугментации в течение 8 часов привел к 18% кесаревых сечений и отсутствие родовых травм или асфиксии, тогда как, если бы период аугментации был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы в два раза выше, учитывая количество женщин, у которых не было значительного прогресса в 4 часа. часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения. Таблица 3. Минимум 4 часа позволили большинству женщин, у которых прогресс не прогрессировал к 2-часовой отметке, родить через естественные родовые пути без неблагоприятного влияния на неонатальный исход 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как прогрессирование родов на 1 см или менее в течение 2 часов у женщин, которые начались спонтанные роды и раскрытие не менее 4 см на момент постановки диагноза остановки. Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2-часовую аугментацию окситоцином, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших женщин. У женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа введения окситоцина (и которым лечение окситоцином продолжалось по решению лечащего врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у нерожавших женщин. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 проспективно управляемой женщины 23.Дополнительное исследование 1014 женщин, проведенное разными авторами, показало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или индуцированными родами привело бы к значительно более высокому проценту женщин, достигших вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что затяжной первый период родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь нуждается в дальнейшем выяснении, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

Учитывая эти данные, до тех пор, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки 6 см следует считать порогом для родоразрешения. активная фаза большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см раскрытия не следует применять стандарты прогрессирования активной фазы Таблица 3. Кроме того, кесарево сечение при остановке активной фазы в первом периоде родов следует зарезервировать для женщин с раскрытием 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не прогрессирует, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при неадекватной активности матки и отсутствии изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первом этапе

Спонтанные роды: раскрытие более или равно 6 см с разрывом плодных оболочек и одним из следующих признаков: Единицы Монтевидео)

  • 6 часов или более неадекватных схваток и отсутствие изменения шейки матки

  • Какое определение аномальных родов во втором периоде?

    Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением новорожденного. Было показано, что паритет, отсроченные потуги, использование эпидуральной анестезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и положение плода при полном раскрытии влияют на продолжительность второго периода родов. учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и продолжительность 95-го процентиля. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии различались на 30 минут, порог 95-го процентиля был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анестезию, чем у тех, кто не получал 20-й.

    Определение подходящей продолжительности второго этапа не является простым, поскольку оно включает рассмотрение множества краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них конкурируют друг с другом. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно представлять собой «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода у новорожденных, рожденных от нерожавших женщин, неблагоприятные неонатальные исходы, как правило, не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода у 4126 нерожавших женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода родов, что в некоторых случаях было 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, рН пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогично, при вторичном анализе 1862 женщины, включенные в исследование раннего и отсроченного потуг, показали, что более длительные активные потуги не были связаны с неблагоприятными неонатальными исходами, даже у женщин, которые тужились более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15 759 нерожавших женщин даже в группе женщин, у которых второй период родов прогрессировал более 4 часов 29.

    изучали у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар был менее 7, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости. были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты, когда продолжительность второго периода превышала 2 часа31. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, с каждым часом второй стадии вероятность самопроизвольных вагинальных родов прогрессивно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового и более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают спонтанно, в то время как до 30–50% может потребоваться оперативное родоразрешение для родов через естественные родовые пути. Текущая вторая ступень трудового порога среды 30.

    Таким образом, литература подтверждает, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных вагинальных родов. Однако это увеличение риска может быть связано не только с длительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями медицинских работников и вмешательствами в ответ на нее (например, оперативное родоразрешение и связанные с этим риски травмы промежности) 32. при мониторинге, однако, абсолютный риск неблагоприятных последствий для плода и новорожденного при увеличении продолжительности второй стадии оказывается в худшем случае низким и возрастающим.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, упомянутом ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов был низким (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивался даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмой. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность второго периода родов, после которой все женщины должны быть подвергнуты оперативному родоразрешению, не установлена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, пролонгированный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием к кесареву сечению.

    Как следует вести аномально прогрессирующие роды второго периода? Таблица 3.Более длительные сроки могут быть уместны в индивидуальном порядке (например, при использовании эпидуральной анестезии или при неправильном положении плода) при условии документирования прогресса. В документе о разработке предлагалось разрешить один дополнительный час в условиях эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин использовались для диагностики остановки сердца второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем потуг и общей секундой. этап 33.

    Какие другие подходы к ведению могут снизить частоту кесарева сечения во втором периоде родов?

    В дополнение к большему выжидательному ведению второго периода, два других метода потенциально могут уменьшить кесарево сечение на втором этапе: 1) оперативное вагинальное родоразрешение и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

    Оперативное вагинальное родоразрешение

    В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, частота оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилась за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение исходов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированных кесаревых сечений не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В крупном ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуумной экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с наложением щипцов (отношение шансов [ОШ], 1,2; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,7–2,2) или кесарево сечение (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,6–1,4) либо вакуумные вагинальные роды (ИЛИ, 0. 60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарево сечение (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

    Менее 3% женщин, у которых оперативное была предпринята попытка родоразрешения с помощью кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативного вагинального родоразрешения из среднетазового положения (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из затылочно-поперечного или затылочно-заднего положения с ротацией целесообразно в отдельных случаях [38], эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и имеют больше шансов на неудачу, чем оперативные роды с низким (+2 или выше) или выходным отверстием (скальп виден у входа в полость рта).Выполнение операций на низком или выходном отверстии у плодов, которые не считаются макросомными, вероятно, безопасно снизит риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, которые должным образом обучены применению щипцов и вакуумного родоразрешения, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными в проведении родов с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-резидентов выполнению оперативных вагинальных родов и использование моделирования для вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными вагинальными родами. .Исторически сложилось так, что ротация затылка плода с помощью щипцов от заднего или поперечного затылка была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, потеряла популярность и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативным подходом является ручное вращение затылка плода, которое связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43, 44, 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины у женщин, которым было предложено ручное вращение, частота кесарева сечения была ниже (0 %), по сравнению с женщинами без ручного вращения (23 %, P = 0,001). 46. ​​Большое ретроспективное когортное исследование выявило аналогичное значительное снижение числа кесаревых сечений (9% против 41%, P < 0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, которым было выполнено ручное вращение ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было различий ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, перенесшими попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть вопрос о вмешательстве по поводу неправильного положения плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Интранатальное ультразвуковое исследование используется для повышения точности диагностики положения плода, когда результаты пальцевого исследования неопределенны 47.

    Учитывая эти данные, которые ограничены в плане безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода в условиях неправильного положения плода в второй период родов является разумным вмешательством, которое следует рассмотреть перед переходом к оперативным вагинальным родам или кесареву сечению. Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение в условиях неправильного положения, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно в условиях аномального опущения плода. и что это за вмешательства?

    Вторым наиболее частым показанием к первичному кесареву сечению является аномальная или неопределенная кривая сердечного ритма плода. снизить частоту кесарева сечения.

    Записи сердечного ритма плода категории III являются аномальными и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними децелерациями, повторяющимися вариабельными децелерациями или брадикардией; или синусоидальный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденного, энцефалопатией и церебральным параличом 49, 50, 51, 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и оксигенотерапию, оценку гипотензии и тахисистолии, которые могут быть скорректированы, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить оперативно; тем не менее, когда такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание категории III, показано родоразрешение как можно быстрее и безопаснее. Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует готовиться к неотложным родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48. оценку с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться с течением времени. Умеренная вариабельность и наличие акселераций, характерных для паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

    Большинство интранатальных записей сердечного ритма плода относятся к категории II 50 55. Записи категории II неопределенны и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения, инициирования соответствующих корректирующих мер при наличии показаний , и повторная оценка 48. На основании высокой частоты первых кесаревых сечений, выполненных по признаку «неубедительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов категории III, это можно сделать вывод, что записи категории II, вероятно, объясняют большинство кесаревых сечений, выполненных по поводу неудовлетворительного состояния плода 16. Таким образом, одним из важных соображений для поставщиков медицинских услуг, которые ставят диагноз неудовлетворительного состояния плода с намерением приступить к кесареву сечению, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для устранения соответствующих элементов ЭКГ категории II или обеспечения уверенности в правильности родов. благополучие плода.

    Стимуляция кожи головы для стимуляции частоты сердечных сокращений плода является легко применяемым методом, когда шейка матки раскрыта, и может убедить врача в том, что плод не ацидозен.Спонтанное или вызванное учащение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной пуповины (7,20 или выше) [54, 56]. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологическим ответом на повторяющееся сдавление пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и стойкие, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как смена положения, могут улучшить этот паттерн. Также было продемонстрировано, что амниоинфузия с физиологическим раствором устраняет различные замедления сердечного ритма плода [57, 58, 59] и снижает частоту кесарева сечения при неудовлетворительном характере сердечного ритма плода [59, 60, 61].Аналогичным образом, другие элементы записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, следует лечить с помощью внутриутробной реанимации 48.

    менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрой смены шейки матки или после гипотензии (например, на фоне регионарной анальгезии). Длительное замедление также может быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы обеспечить соответствующую оценку и вмешательство 62, 63, 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротонических средств (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как пролонгированные или поздние децелерации . Уменьшение или прекращение сократительного агента или введение маточного релаксанта, такого как бета-миметик, может устранить маточную тахисистолию и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. «атипичные признаки» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), поскольку они не связаны с ацидемией плода 49, 66.

    Нет последовательных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67, 68. Несмотря на доказательства того, что взятие проб кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69, 70 и плохие возможности электронного сердца плода модели мониторинга скорости для прогнозирования pH, интранатальные пробы кожи головы плода потеряли популярность в Соединенных Штатах. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, для которых он может быть полезен, и необходимостью регулирующих мер для поддержания доступности тестирования у постели больного.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для взятия проб крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

    Ненужное проведение кесарева сечения при аномальных или неопределенных кривых сердечного ритма плода может быть связано с ограниченными знаниями о способности паттернов предсказывать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для руководства клинической реакцией на паттерны 55 71. Дополнительный кислород 72, внутривенное болюсное введение жидкости 73 и токолитические препараты 74 являются рутинными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности или безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения характера сердечного ритма плода не обязательно является показанием к кесареву сечению. Медикаментозное воздействие, регионарная анестезия, быстрое течение родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия матери и лихорадка матери — все это может повлиять на характер сердечного ритма плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. закономерности и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющемся вариабельном снижении частоты сердечных сокращений плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в данных условиях.

    Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением числа кесаревых сечений с 9.от 5 % рождений в 1990 г. до 23,1 % рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, перенесших индукцию родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, перенесших спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск кесарево сечение. Тем не менее, это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых произведена индуцированная стимуляция, и женщин, находящихся в состоянии спонтанных родов 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с ее фактической альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании спонтанных родов, не выявили различий или снизили риск кесарева сечения. роды среди женщин, подвергшихся индуцированию 79 80 81 82.Это кажется верным даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

    Имеющиеся данные рандомизированных исследований, сравнивающие индукцию родов и выжидательную тактику, подкрепляют более поздние данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения была ниже по сравнению с женщинами, получавшими выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более старых небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестациями на сроке 41 0/7 недель и выше 86 87. В Кокрейновском метаанализе 2012 г. индукция родов на 41 0/7 неделе беременности и далее со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Таким образом, до 41 0/7 недель беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на 41 0/7 неделе беременности и далее следует проводить для снижения риска кесарева сечения и риска перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

    После того, как принято решение о индукции родов, изменения в управлении индукцией родов, вероятно, влияют на частоту кесарева сечения, особенно использование агентов для созревания шейки матки при неблагоприятном состоянии шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что представляет собой длительная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E 2 , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низкой частоте кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Имеются также данные, поддерживающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например как мизопростол и луковицу Фолея, для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, при индукции родов у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки следует использовать методы созревания шейки матки. Таблица 3.

    электрокардиограмма плода обнадеживает, а состояние матери и плода стабильно, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Недавние данные показывают, что латентная фаза родов длиннее при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, как минимум три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остаются в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с помощью окситоцина. введение и разрыв околоплодных оболочек будут рожать вагинально, если индукция будет продолжена 92, 93, 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов после 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании среди тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали вагинально 94. Следует учитывать разрыв плодных оболочек и введение окситоцина, за исключением редких случаев. предпосылок для любого определения неудачной стимуляции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях введения окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

    Таким образом, если состояние матери и плода позволяет, кесарево сечение родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и потребовав введения окситоцина в течение как минимум 12-18 часов после разрыва плодных оболочек, прежде чем считать индукцию неэффективной.

    Каковы другие показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии ведения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

    Хотя остановка родов и аномальная или неопределенная ЭКГ плода являются наиболее частыми показаниями к первичному кесареву сечению, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодная беременность и материнская инфекция (например, вирус простого герпеса) — приходится десятки тысяч кесаревых сечений в США ежегодно.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует различных подходов для каждого из этих показаний.

    Неправильное предлежание плода

    Тазовое предлежание на 37-й неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин со стойким тазовым предлежанием родоразрешены с помощью кесарева сечения 95. В одном недавнем исследовании частота число попыток наружного поворота на голову составило 46% и снизилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружный поворот на голову при неправильном предлежании плода, вероятно, недостаточно используется, особенно если учесть, что большинство пациенток с успешным наружным поворотом на голову будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную вертлужную впадину всякий раз, когда это возможно 97. Более того, когда планируется наружная вертлужная впадина, есть свидетельства того, что успех может быть повышен за счет регионарной анальгезии 98. Предлежание плода должно оцениваться и документироваться, начиная с 36 0/7 нед. Таблица 3. Перед планированием вагинального тазового предлежания женщины должны быть проинформированы о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или кратковременной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

    Подозрение на макросомию плода

    Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Во избежание потенциальной родовой травмы Колледж рекомендует ограничивать кесарево сечение предполагаемой массой плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом. Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценках необходимого числа для лечения на основе исследования, в котором моделировались потенциальные риски и преимущества планового кесарева сечения без медицинских показаний при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и постоянные повреждения плечевого сплетения 100.Масса тела при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенток следует предупредить о том, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках гестации, неточны. связано с непреднамеренными последствиями более частых кесаревых сечений без каких-либо доказательств пользы для новорожденного 101. Таким образом, УЗИ для оценки массы плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и с четкими показаниями.

    Чрезмерная прибавка в весе у матери

    Значительная часть женщин в США во время беременности набирает больше веса, чем это рекомендовано Институтом медицины (IOM). Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что женщины, которые набирают больше веса, чем рекомендовано рекомендациями МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов15, 102, 103. диета и физические упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности» 104.Несмотря на то, что меры по контролю веса беременных продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщин следует консультировать по рекомендациям МОМ по материнскому весу, чтобы избежать чрезмерного набора веса. Таблица 3

    Беременность двойней

    Частота кесарева сечения среди женщин с беременностью двойней увеличилась с 53% в 1995 г. до 75% в 2008 г. 105. Даже среди близнецов с затылочным предлежанием наблюдалось увеличение с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы при беременности близнецами, при которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются при кесаревом сечении. Таким образом, женщинам с близнецами с головным/головным предлежанием или близнецами с головным/неголовным предлежанием следует рекомендовать попытаться родить через естественные родовые пути. сохранить опыт двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

    Вирус простого герпеса

    У женщин с вирусом простого герпеса в анамнезе назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпеса, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска Для назначения ацикловира матери следует приложить усилия, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель до ожидаемых родов 109 и в самое позднее, в 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с инфекцией вируса простого герпеса в анамнезе, но без активного заболевания половых органов во время родов 110. постоянное присутствие вспомогательного персонала, например доулы. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15 000 женщин продемонстрировал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов было связано с повышением удовлетворенности пациенток и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие связанного с этим измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, недоиспользуется.

    Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

    Необходим ряд подходов для снижения частоты первичного кесарева сечения, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесаревых сечений. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практик, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

    Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерских услуг к проблемам, связанным с сокращением числа кесаревых сечений, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, а также в общественных и академических условиях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения снижалась на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снижалась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало второе мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность для снижения частоты кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации дать нельзя.

    Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликтного права, поскольку среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего судебно-медицинского давления. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между частотой кесарева сечения и премиями за врачебную ошибку и деликтными нормами на уровне штата, такими как предельные суммы возмещения ущерба 113, 114.Потребуется широкий спектр подходов, основанных на фактических данных, включая изменение моделей практики отдельных клиницистов, разработку руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформу деликта, чтобы гарантировать что количество ненужных кесаревых сечений сокращается. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над обеспечением проведения исследований, чтобы обеспечить лучшую базу знаний для принятия решений относительно кесарева сечения и для поощрения изменений в политике, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения. Таблица 3.

    Система оценок Общества медицины матери и плода: оценка рекомендаций, разработка и оценка (GRADE) Рекомендации

    Согласованные документы по акушерской помощи будут использовать метод оценки Общества медицины матери и плода: http://www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%24-8/полный текст. Рекомендации классифицируются как сильные (уровень 1) или слабые (уровень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (уровень A), умеренное (уровень B) и низкое (уровень C)*.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 вариантов: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C. 1A Настоятельная рекомендация, доказательства высокого качества Польза явно перевешивает риск и бремя, или наоборот. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Настоятельные рекомендации, безоговорочно применимы к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Польза явно перевешивает риск и бремя, или наоборот. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1С. Настоятельная рекомендация, доказательства низкого качества Польза, по-видимому, перевешивает риск и бремя, или наоборот. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта является неопределенной. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Однако некоторая доказательная база, поддерживающая эту рекомендацию, имеет низкое качество. 2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества хорошо сбалансированы с рисками и трудностями. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Слабая рекомендация, лучшие действия могут различаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей. 2Б. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Польза хорошо сбалансирована с рисками и бременем; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Слабая рекомендация, альтернативные подходы, вероятно, будут лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах. 2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках пользы, рисков и бремени; выгоды могут быть тесно уравновешены рисками и бременем. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта является неопределенной. Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными Передовая практика Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые явно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства были бы сложными, и неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать воедино и тщательно обобщить), или (ii) противоположная рекомендация была бы неэтичной.

    Изменено из руководства по оценке.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

    *Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008;336:924–6.

    Медицинские показания для кесарева сечения

    Что такое кесарево сечение?

    Кесарево сечение (сокращение от кесарева сечения) — это операция, при которой ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке.Для некоторых женщин и младенцев кесарево сечение безопаснее естественных родов. Если у вас есть медицинские показания, которые влияют на вашу беременность, вам может потребоваться кесарево сечение, чтобы защитить здоровье вашего ребенка.

    Может быть запланировано кесарево сечение (также называемое плановым). Это означает, что вы и ваш поставщик медицинских услуг решаете, когда запланировать кесарево сечение, исходя из состояния вашего здоровья и состояния вашего ребенка. Или кесарево сечение может быть экстренным. Экстренное кесарево сечение должно быть сделано немедленно, потому что ваше здоровье или здоровье вашего ребенка в опасности.

    Если есть медицинские причины для планирования кесарева сечения, поговорите со своим врачом о том, чтобы подождать как минимум до 39 недель беременности. Это дает вашему ребенку время, необходимое ему для роста и развития до рождения. Назначать кесарево сечение следует только по медицинским показаниям.

    Каковы медицинские показания для кесарева сечения?

    Вам может потребоваться кесарево сечение из-за осложнений, которые делают вагинальные роды небезопасными для вас или вашего ребенка. Например:

    Осложнения во время беременности

    • В прошлом у вас было кесарево сечение или у вас были другие операции на матке (матке).Чем больше у вас кесарева сечения, тем выше риск осложнений беременности. Некоторые женщины могут безопасно родить через естественные родовые пути после кесарева сечения. Это называется VBAC. Если в прошлом у вас было кесарево сечение, поговорите со своим врачом, чтобы узнать, возможна ли VBAC при вашей следующей беременности.
    • Существуют проблемы с плацентой, такие как предлежание плаценты, которое может вызвать опасное кровотечение во время вагинальных родов. Плацента растет в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.
    • У вас есть инфекция, такая как ВИЧ или генитальный герпес. Вы можете передать эти инфекции своему ребенку во время вагинальных родов. Так что кесарево сечение безопаснее для вашего ребенка.
    • У вас есть заболевание, которое может сделать вагинальные роды рискованными, например диабет или высокое кровяное давление. Диабет — это когда в крови слишком много сахара. Это может повредить органы в вашем теле, такие как кровеносные сосуды и нервы. Высокое кровяное давление возникает, когда давление крови на стенки кровеносных сосудов слишком велико.Это может вызвать стресс у вашего сердца и вызвать проблемы во время беременности.
    • У вас двойня (близнецы, тройни и более).

    Осложнения, которые влияют на вашего ребенка, роды и роды

    • Ваши роды не продвигаются. Это означает, что он слишком медленный или останавливается.
    • Ваш ребенок очень крупный.
    • Ваш ребенок не находится в положении вниз головой при рождении. Если ваш ребенок находится в тазовом предлежании, это означает, что его попка или стопы обращены вниз. Поперечное положение – это когда плечо вашего ребенка обращено вниз.Некоторых младенцев можно перевернуть в утробе матери, чтобы они приняли положение головой вниз. Но кесарево сечение может быть безопаснее для вашего ребенка.
    • Пуповина пережата или у вас выпадение пуповины. Это когда пуповина проскальзывает во влагалище раньше ребенка.
    • Ваш ребенок в бедственном положении. Это означает, что он не получает достаточно кислорода или его сердцебиение может быть нерегулярным.
    • У вашего ребенка есть определенные врожденные дефекты, такие как тяжелая гидроцефалия. Это когда жидкость накапливается в мозгу вашего ребенка.Это может привести к тому, что голова ребенка станет очень большой. Врожденные дефекты – это состояния здоровья, которые присутствуют при рождении. Они изменяют форму или функцию одной или нескольких частей тела. Врожденные дефекты могут вызвать проблемы со здоровьем в целом, с тем, как организм развивается или работает.

    Каковы риски планирования кесарева сечения по немедицинским причинам?

    Планирование кесарева сечения может создать проблемы для вас и вашего ребенка, поскольку ваш срок родов может быть не совсем точным. Иногда трудно точно определить, когда вы забеременели.Если вы планируете кесарево сечение, а срок родов отстает на неделю или две, ваш ребенок может родиться раньше срока. Дети, рожденные раньше срока (так называемые недоношенные дети), могут иметь больше проблем со здоровьем при рождении и в более позднем возрасте, чем дети, рожденные в срок. Вот почему важно дождаться планового кесарева сечения как минимум до 39 недель.

    Если ваша беременность протекает нормально, лучше всего позволить родам начаться самостоятельно. Если ваш поставщик говорит с вами о планировании кесарева сечения, спросите, можете ли вы подождать, по крайней мере, до 39 недель, чтобы родить ребенка.Это дает легким и мозгу вашего ребенка все время, необходимое для полного роста и развития до его рождения.

    Если у вас есть проблемы с беременностью или здоровьем вашего ребенка, вам может потребоваться родить ребенка раньше 39 недель. В этих случаях ваш врач может порекомендовать ранние роды, потому что преимущества перевешивают риски. Кесарево сечение до 39 недель беременности рекомендуется только в том случае, если есть проблемы со здоровьем, которые затрагивают вас и вашего ребенка.

    Если ваш врач рекомендует плановое кесарево сечение, задайте следующие вопросы:

    • Зачем мне кесарево сечение?
    • Есть ли проблемы с моим здоровьем или здоровье моего ребенка делает необходимым рождение ребенка до 39 недель? Могу ли я дождаться рождения ребенка ближе к 39 неделе?
    • Какие проблемы может вызвать у меня и моего ребенка кесарево сечение?
    • Каким будет мое восстановление?
    • Могу ли я иметь вагинальные роды при будущих беременностях?

    Последнее рассмотрение: октябрь 2018 г.

    См. также: Инфографика 39 недель

    Беременность со шрамом от кесарева сечения во втором триместре беременности

    Беременность со шрамом от кесарева сечения, при которой зародыш имплантируется на предыдущий рубец, является редким состоянием.Мы представляем один такой случай рубцовой беременности во втором триместре, который лечили метотрексатом и эмболизацией маточных артерий с последующей гистеротомией. Можно было сохранить матку и избежать гистерэктомии.

    1. Введение

    Беременность с рубцом после кесарева сечения, при которой зародыш прикрепляется к предыдущему рубцу, встречается редко. Однако в последние годы появилось несколько сообщений о диагностике первого триместра таких беременностей. Доступность трансвагинальной сонографии высокого разрешения и ее более широкое использование на ранних сроках беременности привели к ранней и более частой диагностике этого состояния.Обычно рубцовая беременность протекает как угрожающий, неполный или полный аборт в первом триместре. Иногда беременность может прогрессировать до второго и третьего триместра и развиваться в предлежание/приращение плаценты. В настоящее время нет руководств по ведению таких беременностей. Мы представляем один такой случай рубцовой беременности во втором триместре и трудности ее ведения.

    2. История болезни

    25-летняя беременная 3, para1 поступила на 19 неделе беременности с вагинальным кровотечением в анамнезе в течение 1 недели и болью в животе.Ей сказали, что у нее была низко расположенная плацента во время сканирования во втором триместре. 2 года назад было сделано кесарево сечение в нижнем сегменте по поводу тазо-головной диспропорции, ребенок жив и здоров. За этим последовала замершая беременность на сроке 8 недель, по поводу которой было сделано выскабливание. При поступлении ее жизненно важные показатели были стабильными. Матка была раздражительной. Hb был 7  г/дл. УЗИ, сделанное после поступления, показало живой плод в возрасте 20 недель и переднюю плаценту с тонким, выбухающим и дефектным нижним сегментом матки.Децидуальная граница между плацентой и миометрием частично отсутствовала, в той же области имелись крупные расширенные сосуды. Эти сонографические признаки свидетельствовали о приращении плаценты. У пациента продолжалось кровотечение; В день поступления было проведено перекрестное сопоставление 4 единиц крови и внутримышечная инъекция метотрексата 50  мг. На 2-е сутки была проведена профилактическая эмболизация маточных артерий, но кровотечение продолжалось. На следующий день ее увезли на гистеротомию под общим наркозом.Вход в брюшную полость затруднен из-за плотных спаек. Гемоперитонеума не было. Мочевой пузырь спаян с нижним маточным сегментом, который был резко недостаточен. Плацента налегала на левую широкую связку и была покрыта тонким слоем брюшины. Мочевой пузырь выделен из нижнего сегмента матки и сделан разрез по предыдущему рубцу. Сначала извлекали плод, после чего было ясно видно, что плацента прочно приросла к миометрию в нескольких местах. Большую часть можно удалить по частям.Кровотечение остановлено утеротониками и гемостатическими швами на ложе плаценты. Предполагаемая кровопотеря составила около 1 литра. Интраоперационно было перелито две единицы крови. Ее послеоперационный гемоглобин составлял 8  г/дл. Катетер удален на 5-е сутки. Восстановление прошло гладко. Она была выписана через 1 неделю после приема таблеток железа и рекомендаций по контрацепции.

    3. Обсуждение

    Кесарево сечение – самая редкая форма внематочной беременности. Однако с ростом числа кесаревых сечений во всем мире, вероятно, заболеваемость будет увеличиваться.Таким образом, важно иметь высокий индекс подозрительности у пациентов с факторами риска. Рубцовую беременность трудно отличить от шеечной беременности. Шеечная беременность редко прогрессирует до срока, в то время как рубцовая беременность может произойти из-за их положения на уровне внутреннего зева. Также в литературе описано несколько диагностических критериев беременности с рубцом от кесарева сечения. Диагноз обычно ставится на УЗИ, которое показывает пустую полость матки и пустой цервикальный канал, гестационный мешок в передней части матки и отсутствие здорового миометрия между мочевым пузырем и шейным мешком [1].Универсальных рекомендаций по лечению беременности с рубцом после кесарева сечения не существует. Из-за относительной редкости рубцовой беременности до сих пор неясно, какое лечение является наиболее оптимальным. Диагностика и ведение любой беременности, имплантированной поверх рубца, в 1-м триместре несложны, потому что плодное яйцо очень маленькое, а нижний сегмент достаточно толстый, чтобы можно было увидеть дефект рубца. Диагноз аномальной плацентации в 1-м триместре беременности может дать женщинам возможность выбора между выжидательной тактикой и прерыванием беременности.Многие авторы выступают за прерывание всех беременностей с рубцом после постановки диагноза. Основные варианты лечения — выжидательная, хирургическая и медикаментозная. Сообщаемые результаты выжидательной тактики варьируются лишь в нескольких успешных случаях [2, 3]. Медикаментозное лечение в основном состоит из метотрексата, вводимого внутримышечно или местно. Хотя сообщалось об эффективности 80%, безопасность медикаментозного лечения до сих пор неизвестна [4]. Несмотря на падение уровня β -ХГЧ, кровотечение и разрыв все еще могут возникать при беременности с рубцом, которую лечат медикаментозно [4].Сообщалось о расхождении швов и повторной рубцовой беременности после местного лечения метотрексатом [5]. Профилактическая двусторонняя эмболизация маточных артерий также использовалась некоторыми для минимизации сильного кровотечения [4]. У 7 женщин, которым проводилась выжидательная тактика либо по выбору пациентки, либо из-за неправильного диагноза, частота гистерэктомии составила 70% [1, 2, 5–7]. В нашем случае у пациентки изначально проводилось консервативное лечение с комбинацией внутримышечного введения метотрексата и эмболизации маточных артерий. Плод был еще жизнеспособен, и вагинальное кровотечение продолжалось.Гистеротомию прибегли на 3-й день госпитализации из-за опасений разрыва рубца/неконтролируемого кровотечения. Мы предполагаем, что комбинированные методы (как нехирургические, так и хирургические), использованные у этой пациентки, могли свести к минимуму осложнения обильного кровотечения и, следовательно, потребность в гистерэктомии. Возможность сохранения матки важна для женщин, которые не создали семью, как наша пациентка. Этим пациентам следует предложить хирургическую коррекцию рубца либо в качестве основного лечения, либо в качестве вторичной операции после первоначального лечения [8].Даже в 1-м триместре риск кровотечения составляет 20-40%. Риск обращения к гистерэктомии низок, если сначала выполняется внутренняя перевязка подвздошной кости.

    Наш случай показывает, что успешный диагноз предлежания/приращения плаценты, развивающегося в пределах дефектного рубца, может быть поставлен и во 2-м триместре. Введение метотрексата и эмболизация маточных артерий для уменьшения плацентарного кровообращения могут уменьшить кровопотерю во время операции. Точная диагностика помогает обеспечить присутствие старших акушеров во время вмешательства, чтобы снизить вероятность хирургических осложнений, необходимости гистерэктомии и смерти.Мы выступаем за то, чтобы сообщалось обо всех беременностях с рубцом, чтобы было больше информации о диагностике, безопасности и эффективности различных методов лечения.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Copyright

    Copyright © 2014 Pooja Sikka et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Повторное кесарево сечение — обзор

    Представление клинического случая

    Этот мальчик родился на 40 недель гестационного возраста в результате повторного кесарева сечения в связи с предшествующим кесаревым сечением. Беременность и роды протекали без особенностей, через 48 ч он был выписан домой без осложнений. Его семейная история включала здоровую мать, пять братьев и сестер по материнской линии (три сестры и два брата) без проблем со здоровьем, бабушку по материнской линии с историей мигрени и диабета и здорового 17-летнего брата.

    Впервые он поступил в возрасте 4 лет с нечеткостью зрения и фокальными клоническими судорогами. Его физикальное обследование выявило птоз, потерю слуха, усталость и низкий рост. Уровень лактата плазмы был повышен с уровнями 2,6–10 ммоль/л (нормальный диапазон 0,7–2,1 ммоль/л). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выявила гиперинтенсивный сигнал в билатеральных чечевицеобразных ядрах и в пределах обеих затылочных долей (не ограничиваясь артериальными территориями) на Т2-взвешенных изображениях без ограничения диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ).Клинические и рентгенологические признаки указывали на митохондриальную миопатию, энцефалопатию, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды (MELAS). Ему назначили тиамин, коэнзим Q10 и L-аргинин.

    У него по-прежнему были трудноизлечимые припадки. В возрасте 8 лет он был госпитализирован с четырьмя левосторонними клоническими припадками, головной болью, рвотой, левосторонней слабостью и изменениями зрения без явного триггера. Повторная МРТ выявила новые участки аномалий сигнала Т2 в скорлупе и хвостатых ядрах, перивентрикулярных областях и височно-затылочных долях обоих полушарий.Сопутствующая потеря объема головного мозга и ограниченная диффузия в базальных ганглиях с обеих сторон. Внутривенно вводили L-аргинин (300 мг/кг/день) в течение 5 дней. На эхокардиограмме выявлена ​​умеренная гипертрофия левого желудочка.

    Год спустя у него развилась острая трудность подбора слов, измененный уровень сознания и острая правосторонняя гемиплегия. Компьютерная топография (КТ) выявила большую область гиподенсивности в левой височной доле. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявлены частые электрографические судороги, исходящие из левой теменно-затылочной доли, без четких клинических проявлений.Впоследствии у него развились клонические подергивания пальцев правой руки, характерные для континуальной парциальной эпилепсии. Его лечили комбинацией фосфенитоина, фенобарбитала и лакозамида, что привело к разрешению приступов. Его правосторонняя гемиплегия медленно улучшалась в течение нескольких месяцев.

    В возрасте 10 лет у него развилась острая левосторонняя гемиплегия и неустойчивость походки после 2-дневного эпизода субфебрилитета и снижения перорального приема пищи. Он был госпитализирован, и повторная МРТ выявила новые очаги ограниченной диффузии в пределах правой наружной капсулы и по всей коре в двусторонней затылочной, теменной и височной долях.На ЭЭГ выявлены мультифокальные эпилептиформные разряды и диффузное замедление фона. Он получал l-аргинин внутривенно в течение 5 дней, а затем перорально вводил l-аргинин в дозе 0,1 г/кг/день, и его симптомы постепенно улучшались в течение 1 месяца.

    Повторная МРТ, проведенная через 1 год, выявила значительное интервальное увеличение атрофии коры и мозжечка, новые очаги гиперинтенсивности T2 в левой лобной доле, левой теменной доле и правой височной доле без ограничения диффузии. Гиперинтенсивность T1 была отмечена по всей корковой ленте, что, как полагают, представляет кортикальный некроз или дистрофическую кальцификацию.В билатеральной путамине были отмечены новые области ограниченной диффузии. Его магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) показала пики лактата в нескольких вокселях. Установлено, что у него в крови была мутация m.3243A>G при уровне гетероплазмии 40–50%. У его бессимптомной матери была обнаружена мутация m.3243A>G с 15% гетероплазмией в крови.

    В 13 лет он учится в седьмом классе специального учебного класса. Его последняя госпитализация была незадолго до его 13-летия по поводу эпилептического статуса, во время которого МРТ выявила новые области ограниченной диффузии в левых хвостатых ядрах и скорлупе, задних парасагиттальных лобных долях, заднем берегу левой предцентральной извилины, задней части правого островка.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.