Как быстро поднимается гемоглобин: Мучает вопрос один: как поднять гемоглобин?

Содержание

Анемия

2019.08.25

Кровь переносит кислород из легких ко всем клеткам организма. Кислород связан с красным белком, называемым гемоглобином, который содержится в эритроцитах (эритроцитах). Если уровень гемоглобина составляет менее 120 грамм на литр крови, клетки организма получают недостаточное количество кислорода, что является анемией. Анемия, греческий эквивалент анемии, часто используется.

Когда запасы железа истощаются, организм не вырабатывает достаточное количество гемоглобина. Кровь не может нести необходимый ей кислород. Это анемия.

Тело пытается использовать кровь для наиболее важных органов человеческого тела, оставляя кожу меньше: кожа, белки глаз, десны, слизистая оболочка рта или ногти могут быть беловатыми. Поскольку сердце работает тяжелее, люди с сердечными проблемами могут ухудшиться или даже испытывать боли в груди. Чувствуется пульс в голове, особенно лежа. Внезапно встав, глаза не имеют достаточного количества крови, из-за чего глаза темнеют, появляются косоглазие, искра или «мухи».

Внезапно вставать может потерять сознание. Длительный недостаток кислорода в мозге приводит к тому, что человек становится раздражительным, пассивным, вялым, страдает нарушениями памяти и внимания, а также умственными расстройствами. Возможна бессонница. Тем не менее, наиболее распространенным симптомом головного мозга является головокружение, что приводит к нарушению координации тела. Человек может упасть и получить серьезные травмы. Поднимаясь по лестнице или идя быстрее, человек с сибирской язвой начинает быстро дышать или даже задыхаться. Это самый распространенный признак анемии.

Если в крови дефицит ферритина, то и в железе. Как ферритин, так и железо в крови могут быть измерены и диагностированы на дефицит железа.

1 из 4 случаев анемии вызван не дефицитом железа, а хроническим заболеванием: раком, инфекцией или неинфекционным воспалением. В этих случаях не следует спешить с использованием препаратов железа для лечения анемии и измерять уровень ферритина в крови. Для этих хронических состояний достаточно ферритина — первое, что нужно лечить, — это хроническое заболевание, а добавки железа следует использовать очень умеренно.

Обычно первое, что нужно сделать, это обратиться к семейному врачу или врачу по внутренним болезням.

Эритроциты кажутся нормальными по размеру и имеют достаточный гемоглобин, но сами имеют мало эритроцитов. Это происходит при внезапном кровотечении, неисправности или разрушении эритроцитов.

Норма: мужской 10,6 — 28,3 ммоль / л; для женщин 6,6 — 26,0 ммоль / л.

Норма: 30-400 мг / л для мужчин; для женщин 15 — 150 мг / л; дети от 3 месяцев до 16 лет От 20 до 200 мг / л; от 2 месяцев до 3 месяцев От 80 до 500 мг / л; один месяц 150 — 450 мг / л

Феррум лек — 40 отзывов, инструкция по применению

Препарат рекомендуется принимать во время или сразу после еды. Жевательные таблетки можно разжевывать или глотать целиком. Ежедневную дозу можно поделить на несколько приемов или принять за 1 раз.

Дозы и продолжительность лечения зависят от степени дефицита железа.

Сироп можно смешивать с фруктовыми или овощными соками или добавлять в детское питание. Вложенная в упаковку мерная ложка используется для точного дозирования сиропа.

При железодефицитной анемии продолжительность лечения составляет около 3-5 мес. После нормализации уровня гемоглобина следует продолжать прием препарата еще в течение нескольких недель, чтобы пополнить запасы железа в организме.

Детям в возрасте до 1 года назначают 2.5-5 мл (1/2-1 мерная ложка) сиропа/сут.

Детям в возрасте от 1 до 12 лет — 5-10 мл (1-2 мерные ложки) сиропа/сут.

Детям старше 12 лет, взрослым и матерям, кормящим ребенка грудью, — 1-3 таб. жевательных или 10-30 мл (2-6 мерных ложек) сиропа/сут.

Беременным женщинам назначают по 2-3 таб. жевательные или 20-30 мл (4-6 мерных ложек) сиропа до нормализации уровня гемоглобина. После этого следует продолжать принимать по 1 таб. жевательной или 10 мл (2 мерные ложки) сиропа/сут, по крайней мере, до конца беременности для пополнения запасов железа в организме.

При латентном дефиците железа продолжительность лечения составляет около 1-2 мес.

Детям в возрасте от 1 до 12 лет — 2.5-5 мл (1/2-1 мерная ложка) сиропа/сут.

Детям старше 12 лет, взрослым и матерям, кормящим ребенка грудью, — 1 таб. жевательная или 5-10 мл (1-2 мерные ложки) сиропа/сут.

Беременным женщинам назначают по 1 таб. жевательной или 5-10 мл (1-2 мерные ложки) сиропа/сут.

Суточные дозы препарата Феррум Лек® для профилактики и лечения дефицита железа в организме.

ВозрастЖелезодефицитная анемияЛатентный дефицит железаПрофилактика дефицита железа
Дети до 1 года2.5-5 мл сиропа (25-50 мг железа)**
Дети (1-12 лет)5-10 мл (50-100 мг железа)2.5-5 мл (25-50 мг железа)*
Дети (>12 лет), взрослые и кормящие матери1-3 таб. жевательные или 10-30 мл сиропа (100-300 мг железа)1 таб. жевательная или 5-10 мл сиропа (50-100 мг железа)*
Беременные2-3 таб. жевательные или 20-30 мл сиропа (200-300 мг железа)1 таб. жевательная или 10 мл сиропа (100 мг железа)1 таб. жевательная или 5-10 мл сиропа (50-100 мг железа)

* — в связи с тем, что для этой группы больных необходимы низкие дозы железа, не рекомендуется в этих случаях назначать препарат в форме таблеток или сиропа.

Передозировка
В случаях передозировки препарата Феррум Лек® для приема внутрь до настоящего времени не было описано признаков интоксикации или признаков избыточного поступления железа в организм, поскольку железо из действующего вещества не присутствует в ЖКТ в свободной форме и не всасывается путем пассивной диффузии.

Ферритин

Ферритин – белок, в составе которого железо запасается в тканях.

Синонимы русские

Депонированное железо, металлопротеид, индикатор запасов железа.

Синонимы английские

Ferritin.

Метод исследования

Иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Мкг/л (микрограмм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Прекратить прием лекарственных препаратов, содержащих железо, за 72 часа до исследования.
  • В течение 30 минут перед исследованием исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить.

Общая информация об исследовании

Ферритин – белок, в форме которого в основном запасается железо в организме.

Оно всасывается из пищи и затем переносится трансферрином – специальным белком, который образуется в печени. Железо необходимо для образования эритроцитов и является важнейшей частью гемоглобина – белка, заполняющего эритроциты и позволяющего им переносить кислород от легких к органам и тканям. Кроме того, оно входит в состав мышечного белка миоглобина и некоторых ферментов.

В норме в организме содержится 4-5 граммов железа. Около 70  % от этого количества составляет как раз железо, «встроенное» в гемоглобин эритроцитов. Оставшееся главным образом запасается в тканях в составе белковых комплексов – ферритина и гемосидерина, – которые в основном содержатся в печени, а также в костном мозге, селезенке и мышцах. Хотя в крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация отражает запасы железа в организме.

Когда железа начинает не хватать, например в случае уменьшения приема его с пищей или частых кровотечений, организм начинает использовать резерв из тканей. Количество ферритина при этом, соответственно, уменьшается. Длительная нехватка поступающего железа может привести к анемии. Уровень ферритина же бывает сниженным задолго до появления симптомов железодефицита и позволяет вовремя диагностировать анемию.

С другой стороны, если железа поступает слишком много, это может приводить к его чрезмерному накоплению и, как следствие, к поражению печени, сердца и поджелудочной железы.

Стоит отметить, что использование разных анализов, отражающих обмен железа в организме, дает более полную и достоверную информацию о недостатке или переизбытке этого микроэлемента, чем только тест на ферритин.

Для чего используется исследование?

  • Для оценки запасов железа в организме. Это необходимо, чтобы выявить дефицит железа или его избыток.
  • Чтобы определить, вызвана ли анемия нехваткой железа или иными причинами, например хроническим заболеванием или нехваткой витамина B12.

Когда назначается исследование?

  • Если выявлены отклонения в таких тестах, как общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов.
  • При подозрении на дефицит или избыток железа в организме.

На ранних стадиях дефицит железа может протекать бессимптомно. Если человек в остальном здоров, то признаки заболевания иногда появляются только при снижении гемоглобина ниже 100 г/л. О развитии анемии свидетельствуют следующие жалобы: хроническая слабость/утомляемость, головокружение, головные боли.

При тяжелой анемии пациент может страдать от одышки, боли в грудной клетке, сильных головных болей, слабости в ногах. У детей появляются трудности с обучением.

Помимо основных, есть еще несколько признаков, характерных для дефицита железа: желание употреблять в пищу необычные продукты (мел, глину), жжение кончика языка, заеды – трещины в углах рта.

  • При подозрении на перегрузку организма железом (гемохроматоз). Это состояние может проявляться по-разному, например болью в суставах, в животе, слабостью, усталостью, снижением сексуального влечения, нарушением сердечного ритма.
  • При наблюдении за эффективностью лечения анемий и состояний, сопровождающихся перегрузкой организма железом.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст

Референсные значения

1-2 месяца

200 — 600 мкг/л

2-5 месяцев

50 — 200 мкг/л

5 месяцев – 15 лет

7 — 140 мкг/л

Мужчины старше 15 лет

20 — 250 мкг/л

Женщины старше 15 лет

10 — 120 мкг/л

Причины понижения уровня ферритина

  • Дефицит железа, в том числе скрытый. Снижение ферритина ниже 10 нг/мл, как правило, говорит о железодефицитной анемии.
  • Третий триместр беременности. Уменьшение количества железа в таком случае является нормальным.

Причины повышения уровня ферритина

  • Наследственный гемохроматоз. При этом заболевании из пищи всасывается слишком много железа, которое откладывается в различных органах, вызывая их повреждение.
  • Множественные переливания крови, введение железа внутримышечно, назначение таблетированных препаратов железа.
  • Воспаления, например инфекции верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, аутоиммунные заболевания. Причем повышение ферритина в острой фазе воспаления может маскировать имеющийся дефицит железа.
  • Острые или хронические заболевания печени.
  • Алкоголизм.
  • Гемолитические анемии: связанные с разрушением эритроцитов, B12-дефицитная анемия, талассемия.
  • Гипертиреоз – повышение функции щитовидной железы.
  • Онкологические заболевания костного мозга, рак молочной железы, болезнь Ходжкина – злокачественное новообразование лимфоидной ткани. Уровень ферритина при этом будет повышен значительно.

Что может влиять на результат?

  • К ложноповышенному результату могут приводить:
    • голодание,
    • алкоголь, эстрогены, оральные контрацептивы, препараты железа.
  • Недавнее использование радиофармпрепаратов делает результат анализа недостоверным.
  • Уровень ферритина повышается с возрастом.
  • При интенсивной физической нагрузке концентрация ферритина увеличивается.

Неинвазивный и непрерывный мониторинг — omt-rao.ru

Неинвазивный и непрерывный мониторинг гемоглобина (SpHb®)

Переливание крови является наиболее часто выполняемой процедурой в лечебных учреждениях. Объединенная комиссия отмечает, что «несмотря на то, что переливание крови может спасти жизнь, оно также несет в себе риски — от умеренных осложнений до летального исхода». Объединенная комиссия и Американская медицинская ассоциация включают переливание крови в список из пяти самых распространенных «чрезмерных вмешательств».

Несколько клинических исследований и метаанализов также указывают на клинический риск, связанный с нецелесообразными переливаниями, а некоторые из них показывают, что ограничительные методы переливания крови могут улучшить клинические результаты. Кроме того, с учетом затрат на получение, хранение и вливание крови сокращение количества ненужных переливаний может представлять экономическую выгоду. По этим и другим причинам многие учреждения принимают протоколы и программы для наблюдения за кровью пациентов.

 

НЕИНВАЗИВНЫЙ И НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОГЛОБИНА

Компания Masimo изобрела неинвазивный и непрерывный мониторинг гемоглобина (SpHb) — революционный метод, позволяющий неинвазивно и непрерывно измерять общий гемоглобин в крови.
Мониторинг SpHb позволяет отслеживать изменения гемоглобина (или их отсутствие) между инвазивно взятыми пробами крови. Мониторинг SpHb может предоставить дополнительную информацию между инвазивно взятыми пробами крови в следующих ситуациях:

  • Тренд SpHb стабилен, а врач без непрерывного мониторинга мог бы подумать о снижении уровня гемоглобина.
  • Тренд SpHb поднимается, а врач без непрерывного мониторинга мог бы подумать, что уровень гемоглобина повышается недостаточно быстро.
  • Тренд SpHb опускается, а врач без непрерывного мониторинга мог бы подумать о стабильности уровня гемоглобина.

Мониторинг SpHb может помочь врачам принимать более информированные и своевременные решения. Отмечено, что мониторинг SpHb помогает врачам сократить количество переливаний крови в хирургических операциях как с низкой, так и с высокой кровопотерей.8,9 Многие современные больницы включают SpHb в программы наблюдения за кровью пациентов.

 

ПРИМЕНЕНИЕ SpHb В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В Массачусетской больнице общего профиля (Massachusetts General Hospital — MGH) было проведено рандомизированное исследование 327 пациентов, проходивших плановые ортопедические хирургические операции. Исследование показало, что использование непрерывного неинвазивного мониторинга гемоглобина сокращало частоту переливания крови по сравнению со стандартной терапией без непрерывного неинвазивного мониторинга гемоглобина. Пациенты, проходящие плановые ортопедические хирургические операции, были рандомизированы для получения только стандартной терапии или стандартной терапии с мониторингом SpHb. Чтобы определить соответствие практики переливания крови историческому контролю, исследователи сформировали ретроспективную группу. Исследователи не стандартизировали методы переливания крови и не вводили какого-либо определенного протокола в ходе исследования.

  • В группе SpHb 0,6% пациентов получили переливание крови
  • В группе стандартной терапии 4,5% пациентов получили переливание крови
  • В ретроспективной группе 5,7% пациентов получили переливание крови

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

«Мы пришли к заключению, что разница в частоте переливаний крови во время операций была обусловлена наличием значений гемоглобина, полученных непрерывным и неинвазивным способом в группе SpHb. Сокращение частоты переливаний крови во время операций не было временным, о чем свидетельствует отсутствие увеличения частоты переливаний крови после операций в группе SpHb».

«Мы полагаем, что наличие показаний SpHb сокращает количество нецелесообразных переливаний (за счет предотвращения либо первоначального переливания крови, либо переливания дополнительных продуктов крови после переливания одной дозы)».

«Исходя из результатов поискового исследования, мы полагаем, что мониторинг SpHb является многообещающим методом, дополняющим текущие методы периоперационного мониторинга».

ПРИМЕНЕНИЕ SpHb В НЕЙРОХИРУРГИИ

При проведении проспективного когортного исследования 106 нейрохирургических больных было обнаружено, что добавление мониторинга SpHb к стандартным методам наблюдения за кровью пациентов привело к уменьшению применения крови в нейрохирургии с высокой кровопотерей, а также к более своевременному переливанию крови. Пациенты были внесены в контрольную группу или в группу с вмешательством (группу SpHb). В контрольной группе интраоперационный мониторинг гемоглобина проводился путем периодического взятия крови. В каждой группе, если исследователи обнаруживали понижение тренда SpHb ниже 10 г/дл, начиналось переливание эритроцитарной массы, которое продолжалось, пока тренд SpHb не поднимался выше 10 г/дл. Методика взятия крови была одинаковой для пациентов в контрольной и тестовой группе. Артериальную кровь отбирали из радиальной артериальной канюли 20-го калибра в пробирки для взятия крови емкостью 2 мл с этилендиаминтетрауксусной кислотой, тщательно перемешивали, а затем незамедлительно отправляли в центральную лабораторию для анализа с помощью гематологического анализатора. В качестве контрольного лабораторного устройства для измерения гемоглобина в исследовании использовался гематологический анализатор Coulter GEN-S.

По сравнению с контрольной группой группа SpHb показала следующие результаты:

Переливание меньшего количества доз крови Количество доз для всех пациентов: 1,0 (группа SpHb) и 1,9 (контрольная группа)
Количество доз для пациентов, получающих переливания крови: 2,3 (группа SpHb) и 3,9 (контрольная группа)
Меньше пациентов получили более 3 доз 32% (группа SpHb) и 73% (контрольная группа)
Более быстрое начало переливания крови после установления необходимости в нем 9,2 мин. (группа SpHb) и 50,2 мин. (контрольная группа)

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

«Добавление мониторинга SpHb к стандартным методам наблюдения за кровью пациентов привело к уменьшению применения крови в нейрохирургии с высокой кровопотерей, а также к более своевременному переливанию крови».

«Наши результаты показали уменьшение объема переливаемой крови на 0,9 дозы на каждую хирургическую операцию, или от 470 до 1065 долл. США на каждого пациента, проходящего мониторинг, и от 470 000 до 1 065 000 долл. США на 1000 хирургических операций одного и того же типа».

«После операции непрерывное отслеживание тренда гемоглобина может предоставить дополнительное преимущество, позволяя обнаружить кровоизлияние, которое в противном случае не было бы очевидным».

«Оценка в реальном времени также влияла на первоначальное решение о переливании крови, способствуя более своевременному решению о переливании, когда оно было необходимо, ввиду отсутствия задержки в получении лабораторных значений гемоглобина».

«Возможность наблюдения за непрерывным трендом гемоглобина влияет на решения о переливании, позволяя раньше прекратить переливание эритроцитарной массы, а также раньше принять решение о начале переливания эритроцитарной массы».

Порог переливания в 10 г/дл был предварительно задан протоколом исследования и может не подходить для всех пациентов. Клинические решения о переливании эритроцитарной массы должны быть основаны на суждении врача с учетом других факторов: состояние пациента, непрерывный мониторинг SpHb и лабораторные диагностические тесты с использованием проб крови.

Сколько времени нужно, чтобы вылечиться от анемии? 7 типов

Скорость восстановления анемии может зависеть от основной причины заболевания, а также от тяжести дефицита и вариантов лечения.

Скорость выздоровления при анемии может зависеть от основной причины заболевания . Например, если язва желудка вызывает анемию, сначала необходимо лечить язву, чтобы остановить кровотечение и вылечить анемию. Однако анемия, вызванная почечной недостаточностью, потребует длительного наблюдения и трансплантации почки.

Восстановление после анемии может зависеть от многих факторов, включая:

  • Серьезность дефицита
  • Основная причина
  • Варианты лечения

Обычно молодые люди выздоравливают от анемии быстрее, чем пожилые люди. Эффекты у пожилых людей обычно выше из-за основных хронических заболеваний. Анемия может усугубить любые ранее существовавшие заболевания.

Помимо этих методов лечения, изменение образа жизни и здоровое сбалансированное питание могут помочь быстро вылечиться от анемии.Включение основных питательных веществ в рацион может улучшить скорость выздоровления.

7 видов анемии

К семи типам анемии относятся следующие:

Железодефицитная анемия

Как правило, при пероральном приеме уровень гемоглобина должен повышаться на 2 г/дл в течение четырех-восьми недель. Обычно уровень гемоглобина должен восстановиться к трем месяцам, тогда как восполнение запасов железа может занять больше времени. Следовательно, добавки железа следует продолжать в течение еще нескольких месяцев, даже если уровень гемоглобина восстановится для создания запасов железа.

Внутривенное введение железа может восстановить уровень железа быстрее, чем пероральные добавки железа. Тем не менее, внутривенное введение железа рекомендуется, когда всасывание в кишечнике человека нарушено или когда требуются большие дозы железа.

Состояния, при которых может быть рекомендовано внутривенное введение железа, включают:

  • Целиакия (болезнь, вызванная чувствительностью к глютену)
  • Аутоиммунный гастрит
  • Частичное удаление двенадцатиперстной кишки
  • Чрезмерное менструальное кровотечение
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Послеоперационное кровотечение
Пернициозная анемия

Если причиной анемии (пернициозной анемии) является дефицит витамина B12, пациенту назначают инъекции витамина B12 каждый день или несколько раз в неделю до тех пор, пока уровень B12 не вернется к норме.

Продолжительность инъекций может уменьшиться, но может оставаться на всю жизнь в зависимости от тяжести состояния. Добавки могут быть рекомендованы, если пернициозная анемия вызвана диетическим дефицитом витамина B12.

Апластическая анемия

Переливание крови может быть рекомендовано при некоторых типах анемии, особенно при апластической анемии. Однако они не являются постоянным лекарством от болезни и могут потребовать поддерживающего лечения.

Трансплантация костного мозга может быть рекомендована, если костный мозг не может производить здоровые клетки крови.

Гемолитическая анемия

Лечение гемолитической анемии может включать:

  • Лечение инфекций, являющихся потенциальными стрессорами
  • Подавление иммунной системы, атакующей эритроциты

Как правило, лечение гемолитической анемии может продолжаться всю жизнь.

Серповидноклеточная анемия

Трансплантация стволовых клеток или костного мозга является единственным лекарством, но, учитывая риск, связанный с этими процедурами, их редко рекомендуют для лечения серповидноклеточной анемии.

Талассемия

Большинство легких случаев талассемии не требуют лечения, в то время как тяжелые формы требуют пожизненных переливаний крови, лекарств, добавок фолиевой кислоты, удаления селезенки или трансплантации крови или костного мозга.

Анемия хронического заболевания

Анемия, вызванная хроническим заболеванием, может потребовать инъекций эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов для облегчения усталости.

Медицинское освидетельствование от 30.12.2021

Ссылки

Источник изображения: iStock Images

Nabili SN.Анемия. электронная медицина. https://www.emedicinehealth.com/anemia/article_em.htm

Хименес К., Кулнигг-Дабш С., Гаш К. Лечение железодефицитной анемии. Гастроэнтерол Гепатол (NY). 2015;11(4):241-250. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4836595/

Клиника Мэйо. Анемия. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/анемия/diagnosis-treatment/drc-20351366

Индивидуальное лечение железодефицитной анемии у взрослых

Am J Med.Авторская рукопись; Доступно в PMC 2009 ноября 1.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC2582401

NIHMSID: NIHMS77765

, MD, A, C , MD C и, MD C , *

Michael Alleyne

a Национальный институт рака, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Мэриленд, Бетесда

Макдональд К.

Horne

b Служба гематологии и отделение лабораторной медицины, Клинический центр им. В.Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

Jeffery L. Miller

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальный Институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

a Национальный институт рака, Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

b Гематологическая служба и отделение лабораторной медицины, W.Клинический центр Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

* Автор, ответственный за корреспонденцию: Джеффри Л. Миллер, доктор медицинских наук, руководитель отдела молекулярной геномики и терапии, отделение молекулярной медицины, NIDDK, Национальный институт здравоохранения, здание 10, комната 9N311, 10 Center Drive, Bethesda, MD 20892-1801, тел. 301-480-1908, факс.301-435-5148, [email protected]Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу Am J Med См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Дефицит железа является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих человечество, а железодефицитная анемия продолжает представлять серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире. Особенно часто встречается у женщин детородного возраста в связи с беременностью и менструальной кровопотерей. Дополнительные группы пациентов включают пациентов с другими источниками кровопотери, недоеданием или нарушением всасывания в кишечнике.Железодефицитная анемия остается достаточно распространенной, несмотря на широкие возможности диагностики заболевания и доступность лекарственных препаратов железа. Следовательно, необходимы новые подходы для эффективного управления этими группами пациентов. В этом обзоре обсуждаются диагностика и лечение железодефицитной анемии с акцентом на учет индивидуальных особенностей пациента. Предлагается, чтобы все пациенты участвовали в самолечении, помогая своему врачу определить переносимую суточную дозу железа, состав и график приема.Циклы дозирования рекомендуются для заместительной терапии железом в зависимости от переносимой суточной дозы и общего дефицита железа. Каждый цикл состоит из перорального приема 5000 мг элементарного железа в течение как минимум одного месяца с соответствующим последующим наблюдением. Такой подход должен помочь врачам и их пациентам в реализации индивидуальной стратегии лечения пациентов с железодефицитной анемией.

Ключевые слова: железо, анемия, гепсидин, циклы дозирования

Введение

Железо имеет решающее значение для роста всех клеток.Поэтому неудивительно, что железодефицитная анемия независимо увеличивает заболеваемость и смертность. 1 По оценкам, во всем мире насчитывается 3,5 миллиарда человек с дефицитом железа, подавляющее большинство из которых проживает в развивающихся странах. 2 Примечательно, что дефицит железа также является наиболее распространенной причиной анемии в Соединенных Штатах. 3 Наличие в анамнезе хронической усталости или кровопотери должно насторожить врача, чтобы он рассмотрел диагноз дефицита железа. Иногда более тонкие истории выпадения волос или пикацизма (аппетит к веществам, не подходящим в качестве источника пищи, таким как лед, глина, почва или бумажные изделия) дают первоначальные подозрения на железодефицитную анемию.Классические хрестоматийные признаки синдрома Пламмера-Винсона (дисфагия, перепонка пищевода и атрофический глоссит с железодефицитной анемией) и койлонихия (ложкообразные ногти) редко встречаются в развитых странах. Даже при отсутствии явных признаков и симптомов врач может установить вероятный диагноз железодефицитной анемии с помощью рутинного анализа крови.

После постановки диагноза железодефицитной анемии врач должен установить причину и разработать план лечения. Как показано на рисунке, железодефицитная анемия возникает в результате множества причин, которые можно разделить на четыре основные категории, связанные с потреблением или потерей железа.В подавляющем большинстве случаев причиной железодефицитной анемии является анемия, которую можно предотвратить и обратить путем увеличения приема препаратов железа или снижения потерь железа. Однако тот факт, что более трех миллионов женщин в этой стране продолжают страдать железодефицитной анемией 4 , свидетельствует о том, что общие терапевтические подходы остаются неоптимальными. Возможно, потребуется переосмыслить общие подходы к лечению, чтобы снизить заболеваемость железодефицитной анемией. В этом обзоре концепции накопления и кинетики железа объединены с обзором пероральных добавок железа, чтобы предоставить клиницистам индивидуальные стратегии лечения железодефицитной анемии.

Таблица 1

Причины дефицита железа у взрослых.

Причины Примеры
Повышенная потеря железа Острое кровотечение
  • Пищеварительный

  • Респираторный

  • Мочеполовой

  • Кожный

Хроническое или скрытое кровотечение
  • Менструация

  • воспаление

  • Рак

  • сосудистые мальформации

  • гемолиз

пожертвование крови Ятрогенный
Пониженный уровень железа в рационе Вегетарианская диета
Недоедание
Деменция, психическое заболевание
Снижение всасывания железа Антацидная терапия или высокий рН желудка
Целиакия
Воспалительное заболевание кишечника
Частичная гастрэктомия
Повышенная потребность в железе Беременность
Лактация

Кинетика железа и развитие анемии

У большинства взрослых в организме содержится не менее 3000 мг (45 мг/кг) элементарного железа.Женщины обычно имеют более низкие уровни, чем мужчины, из-за потери железа во время менструаций, беременности и лактации. В этом пуле общего железа тела примерно две трети содержится в геме (в основном включенном в гемоглобин эритроцитов) и одна треть в запасных формах ферритина или гемосидерина. Чтобы поддерживать адекватные запасы железа для синтеза гема, 20 мг железа ежедневно перерабатываются из стареющих эритроцитов, которые удаляются из кровообращения, в новые клетки костного мозга. 5 Железо из этих старых клеток загружается макрофагами на трансферрин для доставки в костный мозг.Для компенсации потерь с мочой, потом и стулом требуется около 1-2 мг дополнительного пищевого железа в день. Гормон гепсидин регулирует гомеостаз железа, регулируя опосредованное ферропортином высвобождение железа из энтероцитов и макрофагов. 6 Если поступления с пищей недостаточно для возмещения 1–2 мг/сут обязательной потери железа или для возмещения дополнительной потери из-за кровотечения, разовьется дефицит железа.

Фундаментальное значение имеет понимание того, что запасы железа истощаются до того, как возникает железодефицитный эритропоэз.Таким образом, лабораторные показатели, связанные с истощением запасов железа, обычно предшествуют возникновению анемии (4). Три года диеты с тяжелым дефицитом железа (менее 1-2 мг/сут с пищей X 1000 дней) или более острая двухлитровая кровопотеря (0,4 мг элементарного железа на мл цельной крови) приведут к полной потере запасов железа. обычно около 1 грамма железа в виде ферритина и гемосидерина). Потеря запасов железа отражается в крови снижением уровня ферритина и снижением уровня железа, связанного с трансферрином.По мере того, как запасы железа становятся более истощенными, доступность железа, связанного с трансферрином, для эритроидного предшественника вызывает снижение продукции гема и гемоглобина. Это отражается в снижении количества эритроцитов и среднего объема эритроцитов. Количество эритроцитов обычно становится ненормальным раньше, чем средний объем эритроцитов, который остается в пределах нормы до тех пор, пока гемоглобин не достигнет примерно 10 г/дл. Кроме того, ширина распределения эритроцитов увеличивается, потому что более мелкие железодефицитные клетки смешиваются с нормоцитарными клетками.При отсутствии терапии продукция эритроцитов остается недостаточной и развивается анемия. Важно отметить, что многие пациенты с железодефицитной анемией имеют нормальные показатели эритроцитов, потому что количество эритроцитов становится ненормальным до того, как произойдут значительные изменения в морфологии эритроцитов. 7 В этих случаях для подтверждения диагноза железодефицитной анемии может потребоваться более специализированное исследование статуса железа. 8

Таблица 2

Лабораторные нарушения при дефиците железа.

Лабораторный тест Лабораторное заключение
ферритин <40 мкг / л
Сыворотка <50 мкг / дл
Dreainrin Насыщенность <15%
Total Iron Binding Capac. > 450 мкг/дл
Количество эритроцитов < 4 × 10 6 / мм 3
Ширина распределения эритроцитов5 %
Средний объем эритроцитов < 80 фл
Гемоглобин < 13 г/дл мужчины
Женщины с менструальным циклом < 12 г/дл

Пищевые добавки железа

После того, как дефицит железа диагностирован и его основная причина устранена, следующей задачей является восстановление запасов железа. При средней абсорбции 10% железа в лекарственной форме суточная потребность в элементарном железе составляет 10 мг для детей, взрослых мужчин и женщин в постменопаузе (для обеспечения организма 1 мг), 20 мг для молодых небеременных женщин. и 30 мг у беременных. 9 Конечно, пациентам с нарушением всасывания железа, например, перенесшим желудочное шунтирование, требуется больше. 10

Если диетический анамнез предполагает дефицит, пациентам следует рекомендовать дополнить свой рацион продуктами, богатыми гемовым железом, такими как красное мясо (содержащее гемоглобин и миоглобин) или печень. Негемовое железо, которое преобладает в крупах, яичном желтке и зеленых листовых овощах, не усваивается эффективно. Известно, что витамин С увеличивает усвоение железа, и его можно увеличить в рационе, добавив цитрусовые.Напротив, чай подавляет всасывание железа, поэтому пациентам с дефицитом железа следует подождать 1-2 часа после еды, прежде чем пить чай, или, в качестве альтернативы, исключить чай из своего рациона. Оптимальное лечение может потребовать направления к зарегистрированному диетологу или диетологу для более тщательной оценки питания и консультирования. В то время как диетический обзор и консультирование важны, диета сама по себе обычно недостаточна в качестве источника замещения железа у большинства пациентов с железодефицитной анемией. 11

Лекарственные препараты железа

Препараты железа обычно содержат одну из трех солей железа: сульфат железа, глюконат железа и фумурат железа.Однако важно понимать, что таблетка сульфатной соли содержит в два раза больше железа, чем таблетка двух других солей, хотя различия в молекулярном весе соединений скрывают этот факт (). Следовательно, требуется в два раза больше таблеток глюконата железа или фумурата железа, чтобы обеспечить количество элементарного железа в таблетках сульфата железа.

Таблица 3

Распространенные пероральные препараты железа.

Подготовка Доза Доза (мг) Элементное содержание железа (мг) 5000 мг дозы дозы (таблетки)
желудок 324 65 75
Глюконат 300198 300 36 36 140
100 33 150 150

Выбор постановки доставки является еще одним источником путаницы.Пероральное железо можно давать в виде таблеток или эликсиров. Среди таблетированных препаратов есть таблетки с неэнтеросолюбильным покрытием, а также препараты с энтеросолюбильным покрытием и препараты с пролонгированным высвобождением. Таблетки железа, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой, чаще всего используются в качестве начального лечения из-за их более низкой стоимости. Препараты железа с отсроченным высвобождением и с энтеросолюбильным покрытием рекомендуются, поскольку они лучше переносятся, чем таблетки без энтеросолюбильного покрытия. Однако они менее эффективны, так как могут содержать меньше железа и их железо может не высвобождаться в двенадцатиперстной кишке, где железо всасывается.Фактически, пациенты, которые безуспешно лечились препаратами железа с кишечнорастворимой оболочкой и пролонгированным высвобождением, могут хорошо реагировать на введение солей железа без кишечнорастворимой оболочки. 12

Существует несколько переменных, которые могут усиливать или подавлять всасывание лекарственного железа (). Различия в абсорбции, скорее всего, связаны с потребностью кислотности в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки для растворимости железа. Для железа, высвобождаемого за пределами этих мест, щелочная среда снижает абсорбцию. 13 В идеале пациентам не следует принимать препараты железа в течение 1–2 часов после приема антацидов. Ингибирование всасывания железа другими препаратами, снижающими кислотность желудка, такими как блокаторы Н3, может быть еще более длительным. Всасывание также замедляется при приеме тетрациклинов, молока и фосфатсодержащих газированных напитков, таких как безалкогольные напитки. Даже соли кальция, фосфора и магния, содержащиеся в железосодержащих поливитаминных таблетках, ухудшают усвоение элементарного железа. 14 По этой причине поливитаминные препараты никогда не следует рекомендовать в качестве единственной терапии железодефицитной анемии.Таблетки железа рекомендуется принимать между приемами пищи или перед сном, чтобы избежать подщелачивающего эффекта пищи и воспользоваться пиковой выработкой желудочной кислоты поздно ночью.

Таблица 4

A. Эффекторы всасывания железа.
Ингибирование всасывания железа Облегчение всасывания железа
  • Кофе, чай, молоко, злаки, пищевые волокна, фосфатсодержащие газированные напитки

  • Поливитамины или пищевые добавки, содержащие кальций, цинк, марганец или медь

  • Антациды, блокаторы Н3 и ингибиторы протонной помпы.

  • Хинолоны и тетрациклиновые антибиотики

  • Витамин С

  • Кислые пищевые продукты, напр. томатный соус

  • Таблетки железа без кишечнорастворимой оболочки

  • Прием добавок железа натощак

B. Пероральный тест на абсорбцию железа 8
Этап 1: Измерьте утренний уровень железа в сыворотке крови (натощак).
Этап 2: Примите внутрь примерно 60 мг элементарного железа (324 мг сульфата железа) с водой.
Этап 3: Через 1-2 часа измерьте уровень железа в сыворотке крови.
Шаг 4: Сравните уровни железа в сыворотке крови.
Интерпретация: Повышение уровня сывороточного железа >100 мкг/дл предполагает, что абсорбция в кишечнике в целом адекватна.

Общий подход к лечению дефицита железа у взрослых состоит из ежедневной дозы 150-200 мг элементарного железа.Этот подход предполагает назначение одной таблетки сульфата железа 3 раза в день, поскольку каждая таблетка содержит приблизительно 60 мг элементарного железа. Предполагая, что абсорбируется 10% железа, концентрация гемоглобина может полностью скорректироваться через 4 недели у пациентов с умеренным неосложненным дефицитом железа (около 500–800 мг железа, что достаточно для 500–800 мл эритроцитарной массы или достаточно). поднять гемоглобин цельной крови на 2-3 г/дл). 15 Для дальнейшего пополнения запасов железа некоторые рекомендуют продолжать этот режим в течение нескольких дополнительных месяцев. 16 К сожалению, этот подход часто не работает. До 20% пациентов испытывают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте при приеме 180 мг элементарного железа в день по этой схеме 17 , а 30% некоторых групп пациентов могут самостоятельно прекратить прием препарата. 18 Основными препятствиями на пути к успешной пероральной терапии препаратами железа являются дозозависимые побочные эффекты со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и дискомфорт в эпигастрии, которые возникают примерно через час после приема внутрь.Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор и диарея, в меньшей степени зависят от дозы и лечатся специфическими для симптомов препаратами (например, цитратом магния при запорах). 19 Если у пациента быстро возникают запоры или тошнота после обычно рекомендуемой дозы 150-200 мг элементарного железа в день, применяется снижение дозы. Изменения солей железа (и, следовательно, элементарного железа на таблетку) и составов обычно пробуют, и большинство из них включает снижение дозы за счет удлинения интервала между приемами. 19 Эти меры по снижению дозы могут позволить пациентам с непереносимостью железа продолжать пероральную терапию и избегать парентеральной терапии.

В некоторых центрах амбулаторное измерение пероральной абсорбции железа проводится при подозрении на мальабсорбцию у пациентов с дефицитом железа. Уровень железа в сыворотке натощак сравнивают с уровнем, измеренным через 1-2 часа после перорального приема 324 мг сульфата железа (66 мг элементарного железа). Если содержание железа в сыворотке увеличивается более чем на 100 мкг/дл по сравнению с исходным уровнем, абсорбция железа, вероятно, является адекватной (1). 8 Несмотря на простоту определения абсорбции железа, полезность этого подхода подвергается сомнению. 12 , 20 Наряду с рассмотрением вопроса о парентеральной терапии препаратами железа, диагностика и терапия потенциально обратимых желудочно-кишечных заболеваний, включая аутоиммунный гастрит, Helicobacter pylori и глютеновую болезнь, должны быть рассмотрены для пациентов с очевидной мальабсорбцией. 21

Рассмотрение циклов дозирования пероральной заместительной терапии железом

При корректировке режимов ежедневного приема препаратов железа врач должен помнить, что снижение суточной дозы железа требует более продолжительной терапии.Например, переход с сульфата железа на глюконат железа удвоит продолжительность лечения. Если эта важная взаимосвязь между дозой и продолжительностью заместительной терапии железом не будет полностью учтена, оценка через четыре недели может оказаться неуместной или даже ввести в заблуждение относительно дальнейшего лечения.

Вместо основного внимания к продолжительности терапии можно использовать расчетную общую дозу элементарного железа для руководства терапией, а замену можно проводить циклами. В соответствии с этим подходом, пациенты должны сами участвовать в уходе за собой, определяя препарат железа и график доз, которые они могут переносить.Количество элементарного железа, которое всасывается в кишечнике, не является постоянным и может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая уровень гемоглобина и запасы железа в организме. Количество всасываемого железа уменьшается по мере устранения дефицита железа. Следовательно, невозможно предсказать точный процент железа, который будет абсорбироваться у отдельных пациентов, но предполагается, что примерно 10–20 % пероральной дозы железа будет абсорбироваться в начале терапии. 22 Таким образом, в этом обзоре для оценки общей дозы, необходимой для заместительной терапии железом, будет использоваться расчетное среднее значение 10% пероральной дозы железа.

На основании этой оценки абсорбции 10%, для абсорбции 500 мг следует назначить не менее 5000 мг перорального элементарного железа (определяемого здесь как 1 цикл терапии). Оценки количества таблеток, необходимых для достижения этой циклической дозы элементарного железа, показаны на рис. Для сульфата железа один цикл состоит из 75 таблеток или трех таблеток ежедневно в течение 25 дней. Среди пациентов с умеренными уровнями анемии однократного цикла 5000 мг должно быть достаточно для коррекции анемии и частичного восполнения запасов железа, о чем свидетельствуют уровни ферритина в сыворотке. 23 Если анемия нетяжелая и нет таких осложняющих явлений, как продолжающаяся кровопотеря или энтеропатии, для коррекции анемии могут не потребоваться дополнительные циклы приема препаратов железа. Повторная оценка анемии после завершения первого цикла дозирования 5000 мг должна быть выполнена, чтобы определить, необходимы ли дополнительные добавки железа. У пациентов с более тяжелой анемией можно рассчитать альтернативную дозу на основе уровня гемоглобина (1). Если прогнозируется постоянный дефицит железа у пациента (т.грамм. меноррагия), можно легко разработать поддерживающую дозировку препаратов железа. Ключевой особенностью стратегии циклического дозирования, предложенной здесь, является то, что несколько факторов, включая причину железодефицитной анемии, общий дефицит железа, препараты железа для замены и прогнозируемую продолжительность заместительной терапии, объединяются для реализации индивидуального терапевтического плана.

Таблица 5

Оценка дозы заместительной терапии железом.

8
A. Расчетная общая пероральная доза элементарного железа для коррекции анемии.Для пополнения запасов железа может потребоваться дополнительный цикл дозирования 5000 мг.
Гемоглобин (G / DL) Элементное железо Общая доза (мг) *
> 11 5000

9-11 10 000

< 9 15 000
B. Расчет на основе общего объема крови и гематокрита (Hct) 890
Общий дефицит железа = Дефицит запасов железа + Дефицит железа гемоглобина
Дефицит запасов железа = 500-1000 мг
Целевой уровень Hb 14 г/дл.

Оценка пероральной заместительной терапии элементарным железом (мг) = 10 × общий дефицит железа

Неэффективность пероральной терапии препаратами железа

В некоторых случаях пероральная терапия препаратами железа не приводит к ожидаемому повышению гемоглобина. В целом у больных железодефицитной анемией ответ на препараты железа должен проявляться ретикулоцитозом через 3–7 дней с последующим повышением уровня гемоглобина через 2–4 нед. Теоретически, 500 мг абсорбированного железа должны производить 500 см3 эритроцитарной массы, количество примерно в 2 единицах крови или достаточно для повышения уровня гемоглобина примерно на 2 г/дл.Если у пациента анемия не является тяжелой, завершения цикла приема 5000 мг элементарного железа внутрь в течение одного или нескольких месяцев (500 мг абсорбированного элементарного железа) должно быть достаточно для коррекции гемоглобина пациента до нормального диапазона. Пациенты могут быть обследованы в начале курса заместительной терапии железом, чтобы подтвердить соответствующий ответ ретикулоцитов. Соображения относительно недостаточного ответа включают текущую кровопотерю, мальабсорбцию, которые могут быть анатомическими или ингибирующими факторами, например.антациды или чай, неверный диагноз или несоблюдение режима лечения. 19 Несоблюдение пациентом режима лечения должно быть изучено по анамнезу, но в случаях неопределенности следует исключить другие причины. Как правило, комплаентные пациенты, которые не реагируют на терапию препаратами железа, могут быть направлены к гематологу для дальнейшей оценки анемии или к гастроэнтерологу на предмет возможной мальабсорбции или скрытой кровопотери.

Резюме

Несмотря на хорошо известную патологию, распространенность железодефицитной анемии остается огромной даже в развитых странах.Диагноз обычно ставится в первичной практике, но успешной терапии часто препятствует высокая частота побочных эффектов, а также несоблюдение пациентом режима лечения. В этом обзоре мы предложили, чтобы доза заместительной терапии железом достигалась циклами по 5000 мг в соответствии с составом и графиком, которые лучше всего переносятся отдельными пациентами. Упрощенный алгоритм лечения для этого подхода показан на рис. Пациенты, у которых не наблюдается адекватного эритроидного ответа, должны быть направлены на дополнительное обследование.Прогнозируется, что лучшее понимание гепсидина или других молекул, регулирующих уровень железа, должно помочь клиницистам в дальнейшем адаптировать лекарственную терапию препаратами железа в будущем. В любом случае, для достижения большего успеха в лечении этого распространенного и важного заболевания следует искать индивидуализированные или специфичные для пациента стратегии для пациентов с железодефицитной анемией.

Благодарности

Финансирование: Это исследование было поддержано Программой внутренних исследований NIH, NIDDK.

Сноски

Все авторы имели 1) доступ к данным, 2) участие в написании рукописи и 3) отсутствие конфликта интересов.

Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Ссылки

1. Ниссенсон А.Р., Гудноу Л.Т., Дюбуа Р.В. Анемия: или просто невинный свидетель? Arch Intern Med. 2003; 163:1400–1404. [PubMed] [Google Scholar]2. Подкомитет Организации Объединенных Наций по вопросам питания (ACC/SCN) Четвертый доклад о положении в области питания в мире. ООН; 2000. [PubMed] [Google Scholar]3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR3): 1–29. [PubMed] [Google Scholar]4.Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, et al. Распространенность дефицита железа в США. ДЖАМА. 1997; 277: 973–976. [PubMed] [Google Scholar]5. Хини М.М., Эндрюс Н.К. Гомеостаз железа и наследственные нарушения перегрузки железом: обзор. Hematol Oncol Clin North Am. 2004; 18:1379–1403. [PubMed] [Google Scholar]6. Кемна Э.Х., Тьялсма Х., Виллемс Х.Л., Свинкелс Д.В. Гепсидин: от открытия к дифференциальной диагностике. Гематология. 2008;93:90–97. [PubMed] [Google Scholar]7. Farley PC, Foland J. Железодефицитная анемия.Как диагностировать и исправить. Последипломная мед. 1990; 87: 89–101. [PubMed] [Google Scholar]8. Кук Джей Ди. Диагностика и лечение железодефицитной анемии. Best Pract Res Clin Haematol. 2005; 18: 319–332. [PubMed] [Google Scholar]9. Институт медицины. Совет по продовольствию и питанию. Референсные нормы потребления витамина А, витамина К, мышьяка, бора, хрома, меди, йода, железа, марганца, молибдена, никеля, кремния, ванадия и цинка. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2001. [PubMed] [Google Scholar]10.Любовь AL, Биллетт HH. Ожирение, бариатрическая хирургия и дефицит железа: правда, правда, правда и родственные связи. Am J Гематол. 2008; 83: 403–409. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кросби У.Х. Обоснование лечения железодефицитной анемии. Arch Intern Med. 1984; 144: 471–472. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бейтлер Э. Уильямс Гематология. Седьмой. Глава 40. США: McGraw-Hill; Нарушения обмена железа; стр. 511–553. [Google Академия] 13. Прован Д. Механизмы и лечение железодефицитной анемии. Бр Дж Гематол. 1999; 105 (Приложение 1): 19–26.[PubMed] [Google Scholar] 14. Стэнг Дж, Стори М, редакторы. Руководящие принципы для службы питания подростков. 2005. [Google Scholar] 15. Кук Джей Ди. Железодефицитная анемия. Baillieres Clin Haematol. 1994; 7: 787–804. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэсси А. Микроцитарная анемия. Дифференциальная диагностика и лечение железодефицитной анемии. Медицинские клиники Северной Америки. 1992; 76: 549–565. [PubMed] [Google Scholar] 17. Римон Э., Каганский Н., Каганский М. и др. Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних.Am J Med. 2005; 118:1142–1147. [PubMed] [Google Scholar] 18. Боннар Дж., Голдберг А., Смит Дж. А. Принимают ли беременные женщины железо? Ланцет. 1969; 1: 457–458. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтлер Э., Хоффбранд А.В., Кук Д.Д. Дефицит железа и перегрузки. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2003: 40–61. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiltink WF, Ybema HJ, Leijnse B, Gerbrandy J. Тест на переносимость железа. Измерение всасывания и использования терапевтической дозы железа. Клин Чим Акта. 1966; 13: 701–707.[PubMed] [Google Scholar] 21. Гершко С., Хоффбранд А.В., Керет Д. и соавт. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Гематология. 2005; 90: 585–595. [PubMed] [Google Scholar] 22. Горолл А.Х., Малли А.Г. Кабинетная оценка и ведение взрослого пациента. Первичная медико-санитарная помощь. Глава 82: 607–608. [Google Академия] 23. Кук Д.Д., Флауэрс Ч., Скикне Б.С. Количественная оценка содержания железа в организме. Кровь. 2003; 101:3359–3364. [PubMed] [Google Scholar]

Индивидуальное лечение железодефицитной анемии у взрослых

Am J Med.Авторская рукопись; Доступно в PMC 2009 ноября 1.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC2582401

NIHMSID: NIHMS77765

, MD, A, C , MD C и, MD C , *

Michael Alleyne

a Национальный институт рака, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Мэриленд, Бетесда

Макдональд К.Horne

b Служба гематологии и отделение лабораторной медицины, Клинический центр им. В.Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

Jeffery L. Miller

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальный Институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

a Национальный институт рака, Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

b Гематологическая служба и отделение лабораторной медицины, W.Клинический центр Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

* Автор, ответственный за корреспонденцию: Джеффри Л. Миллер, доктор медицинских наук, руководитель отдела молекулярной геномики и терапии, отделение молекулярной медицины, NIDDK, Национальный институт здравоохранения, здание 10, комната 9N311, 10 Center Drive, Bethesda, MD 20892-1801, тел. 301-480-1908, факс.301-435-5148, [email protected]Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу Am J Med См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Дефицит железа является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих человечество, а железодефицитная анемия продолжает представлять серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире. Особенно часто встречается у женщин детородного возраста в связи с беременностью и менструальной кровопотерей. Дополнительные группы пациентов включают пациентов с другими источниками кровопотери, недоеданием или нарушением всасывания в кишечнике.Железодефицитная анемия остается достаточно распространенной, несмотря на широкие возможности диагностики заболевания и доступность лекарственных препаратов железа. Следовательно, необходимы новые подходы для эффективного управления этими группами пациентов. В этом обзоре обсуждаются диагностика и лечение железодефицитной анемии с акцентом на учет индивидуальных особенностей пациента. Предлагается, чтобы все пациенты участвовали в самолечении, помогая своему врачу определить переносимую суточную дозу железа, состав и график приема.Циклы дозирования рекомендуются для заместительной терапии железом в зависимости от переносимой суточной дозы и общего дефицита железа. Каждый цикл состоит из перорального приема 5000 мг элементарного железа в течение как минимум одного месяца с соответствующим последующим наблюдением. Такой подход должен помочь врачам и их пациентам в реализации индивидуальной стратегии лечения пациентов с железодефицитной анемией.

Ключевые слова: железо, анемия, гепсидин, циклы дозирования

Введение

Железо имеет решающее значение для роста всех клеток.Поэтому неудивительно, что железодефицитная анемия независимо увеличивает заболеваемость и смертность. 1 По оценкам, во всем мире насчитывается 3,5 миллиарда человек с дефицитом железа, подавляющее большинство из которых проживает в развивающихся странах. 2 Примечательно, что дефицит железа также является наиболее распространенной причиной анемии в Соединенных Штатах. 3 Наличие в анамнезе хронической усталости или кровопотери должно насторожить врача, чтобы он рассмотрел диагноз дефицита железа. Иногда более тонкие истории выпадения волос или пикацизма (аппетит к веществам, не подходящим в качестве источника пищи, таким как лед, глина, почва или бумажные изделия) дают первоначальные подозрения на железодефицитную анемию.Классические хрестоматийные признаки синдрома Пламмера-Винсона (дисфагия, перепонка пищевода и атрофический глоссит с железодефицитной анемией) и койлонихия (ложкообразные ногти) редко встречаются в развитых странах. Даже при отсутствии явных признаков и симптомов врач может установить вероятный диагноз железодефицитной анемии с помощью рутинного анализа крови.

После постановки диагноза железодефицитной анемии врач должен установить причину и разработать план лечения. Как показано на рисунке, железодефицитная анемия возникает в результате множества причин, которые можно разделить на четыре основные категории, связанные с потреблением или потерей железа.В подавляющем большинстве случаев причиной железодефицитной анемии является анемия, которую можно предотвратить и обратить путем увеличения приема препаратов железа или снижения потерь железа. Однако тот факт, что более трех миллионов женщин в этой стране продолжают страдать железодефицитной анемией 4 , свидетельствует о том, что общие терапевтические подходы остаются неоптимальными. Возможно, потребуется переосмыслить общие подходы к лечению, чтобы снизить заболеваемость железодефицитной анемией. В этом обзоре концепции накопления и кинетики железа объединены с обзором пероральных добавок железа, чтобы предоставить клиницистам индивидуальные стратегии лечения железодефицитной анемии.

Таблица 1

Причины дефицита железа у взрослых.

Причины Примеры
Повышенная потеря железа Острое кровотечение
  • Пищеварительный

  • Респираторный

  • Мочеполовой

  • Кожный

Хроническое или скрытое кровотечение
  • Менструация

  • воспаление

  • Рак

  • сосудистые мальформации

  • гемолиз

пожертвование крови Ятрогенный
Пониженный уровень железа в рационе Вегетарианская диета
Недоедание
Деменция, психическое заболевание
Снижение всасывания железа Антацидная терапия или высокий рН желудка
Целиакия
Воспалительное заболевание кишечника
Частичная гастрэктомия
Повышенная потребность в железе Беременность
Лактация

Кинетика железа и развитие анемии

У большинства взрослых в организме содержится не менее 3000 мг (45 мг/кг) элементарного железа.Женщины обычно имеют более низкие уровни, чем мужчины, из-за потери железа во время менструаций, беременности и лактации. В этом пуле общего железа тела примерно две трети содержится в геме (в основном включенном в гемоглобин эритроцитов) и одна треть в запасных формах ферритина или гемосидерина. Чтобы поддерживать адекватные запасы железа для синтеза гема, 20 мг железа ежедневно перерабатываются из стареющих эритроцитов, которые удаляются из кровообращения, в новые клетки костного мозга. 5 Железо из этих старых клеток загружается макрофагами на трансферрин для доставки в костный мозг.Для компенсации потерь с мочой, потом и стулом требуется около 1-2 мг дополнительного пищевого железа в день. Гормон гепсидин регулирует гомеостаз железа, регулируя опосредованное ферропортином высвобождение железа из энтероцитов и макрофагов. 6 Если поступления с пищей недостаточно для возмещения 1–2 мг/сут обязательной потери железа или для возмещения дополнительной потери из-за кровотечения, разовьется дефицит железа.

Фундаментальное значение имеет понимание того, что запасы железа истощаются до того, как возникает железодефицитный эритропоэз.Таким образом, лабораторные показатели, связанные с истощением запасов железа, обычно предшествуют возникновению анемии (4). Три года диеты с тяжелым дефицитом железа (менее 1-2 мг/сут с пищей X 1000 дней) или более острая двухлитровая кровопотеря (0,4 мг элементарного железа на мл цельной крови) приведут к полной потере запасов железа. обычно около 1 грамма железа в виде ферритина и гемосидерина). Потеря запасов железа отражается в крови снижением уровня ферритина и снижением уровня железа, связанного с трансферрином.По мере того, как запасы железа становятся более истощенными, доступность железа, связанного с трансферрином, для эритроидного предшественника вызывает снижение продукции гема и гемоглобина. Это отражается в снижении количества эритроцитов и среднего объема эритроцитов. Количество эритроцитов обычно становится ненормальным раньше, чем средний объем эритроцитов, который остается в пределах нормы до тех пор, пока гемоглобин не достигнет примерно 10 г/дл. Кроме того, ширина распределения эритроцитов увеличивается, потому что более мелкие железодефицитные клетки смешиваются с нормоцитарными клетками.При отсутствии терапии продукция эритроцитов остается недостаточной и развивается анемия. Важно отметить, что многие пациенты с железодефицитной анемией имеют нормальные показатели эритроцитов, потому что количество эритроцитов становится ненормальным до того, как произойдут значительные изменения в морфологии эритроцитов. 7 В этих случаях для подтверждения диагноза железодефицитной анемии может потребоваться более специализированное исследование статуса железа. 8

Таблица 2

Лабораторные нарушения при дефиците железа.

Лабораторный тест Лабораторное заключение
ферритин <40 мкг / л
Сыворотка <50 мкг / дл
Dreainrin Насыщенность <15%
Total Iron Binding Capac. > 450 мкг/дл
Количество эритроцитов < 4 × 10 6 / мм 3
Ширина распределения эритроцитов5 %
Средний объем эритроцитов < 80 фл
Гемоглобин < 13 г/дл мужчины
Женщины с менструальным циклом < 12 г/дл

Пищевые добавки железа

После того, как дефицит железа диагностирован и его основная причина устранена, следующей задачей является восстановление запасов железа. При средней абсорбции 10% железа в лекарственной форме суточная потребность в элементарном железе составляет 10 мг для детей, взрослых мужчин и женщин в постменопаузе (для обеспечения организма 1 мг), 20 мг для молодых небеременных женщин. и 30 мг у беременных. 9 Конечно, пациентам с нарушением всасывания железа, например, перенесшим желудочное шунтирование, требуется больше. 10

Если диетический анамнез предполагает дефицит, пациентам следует рекомендовать дополнить свой рацион продуктами, богатыми гемовым железом, такими как красное мясо (содержащее гемоглобин и миоглобин) или печень. Негемовое железо, которое преобладает в крупах, яичном желтке и зеленых листовых овощах, не усваивается эффективно. Известно, что витамин С увеличивает усвоение железа, и его можно увеличить в рационе, добавив цитрусовые.Напротив, чай подавляет всасывание железа, поэтому пациентам с дефицитом железа следует подождать 1-2 часа после еды, прежде чем пить чай, или, в качестве альтернативы, исключить чай из своего рациона. Оптимальное лечение может потребовать направления к зарегистрированному диетологу или диетологу для более тщательной оценки питания и консультирования. В то время как диетический обзор и консультирование важны, диета сама по себе обычно недостаточна в качестве источника замещения железа у большинства пациентов с железодефицитной анемией. 11

Лекарственные препараты железа

Препараты железа обычно содержат одну из трех солей железа: сульфат железа, глюконат железа и фумурат железа.Однако важно понимать, что таблетка сульфатной соли содержит в два раза больше железа, чем таблетка двух других солей, хотя различия в молекулярном весе соединений скрывают этот факт (). Следовательно, требуется в два раза больше таблеток глюконата железа или фумурата железа, чтобы обеспечить количество элементарного железа в таблетках сульфата железа.

Таблица 3

Распространенные пероральные препараты железа.

Подготовка Доза Доза (мг) Элементное содержание железа (мг) 5000 мг дозы дозы (таблетки)
желудок 324 65 75
Глюконат 300198 300 36 36 140
100 33 150 150

Выбор постановки доставки является еще одним источником путаницы.Пероральное железо можно давать в виде таблеток или эликсиров. Среди таблетированных препаратов есть таблетки с неэнтеросолюбильным покрытием, а также препараты с энтеросолюбильным покрытием и препараты с пролонгированным высвобождением. Таблетки железа, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой, чаще всего используются в качестве начального лечения из-за их более низкой стоимости. Препараты железа с отсроченным высвобождением и с энтеросолюбильным покрытием рекомендуются, поскольку они лучше переносятся, чем таблетки без энтеросолюбильного покрытия. Однако они менее эффективны, так как могут содержать меньше железа и их железо может не высвобождаться в двенадцатиперстной кишке, где железо всасывается.Фактически, пациенты, которые безуспешно лечились препаратами железа с кишечнорастворимой оболочкой и пролонгированным высвобождением, могут хорошо реагировать на введение солей железа без кишечнорастворимой оболочки. 12

Существует несколько переменных, которые могут усиливать или подавлять всасывание лекарственного железа (). Различия в абсорбции, скорее всего, связаны с потребностью кислотности в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки для растворимости железа. Для железа, высвобождаемого за пределами этих мест, щелочная среда снижает абсорбцию. 13 В идеале пациентам не следует принимать препараты железа в течение 1–2 часов после приема антацидов. Ингибирование всасывания железа другими препаратами, снижающими кислотность желудка, такими как блокаторы Н3, может быть еще более длительным. Всасывание также замедляется при приеме тетрациклинов, молока и фосфатсодержащих газированных напитков, таких как безалкогольные напитки. Даже соли кальция, фосфора и магния, содержащиеся в железосодержащих поливитаминных таблетках, ухудшают усвоение элементарного железа. 14 По этой причине поливитаминные препараты никогда не следует рекомендовать в качестве единственной терапии железодефицитной анемии.Таблетки железа рекомендуется принимать между приемами пищи или перед сном, чтобы избежать подщелачивающего эффекта пищи и воспользоваться пиковой выработкой желудочной кислоты поздно ночью.

Таблица 4

A. Эффекторы всасывания железа.
Ингибирование всасывания железа Облегчение всасывания железа
  • Кофе, чай, молоко, злаки, пищевые волокна, фосфатсодержащие газированные напитки

  • Поливитамины или пищевые добавки, содержащие кальций, цинк, марганец или медь

  • Антациды, блокаторы Н3 и ингибиторы протонной помпы.

  • Хинолоны и тетрациклиновые антибиотики

  • Витамин С

  • Кислые пищевые продукты, напр. томатный соус

  • Таблетки железа без кишечнорастворимой оболочки

  • Прием добавок железа натощак

B. Пероральный тест на абсорбцию железа 8
Этап 1: Измерьте утренний уровень железа в сыворотке крови (натощак).
Этап 2: Примите внутрь примерно 60 мг элементарного железа (324 мг сульфата железа) с водой.
Этап 3: Через 1-2 часа измерьте уровень железа в сыворотке крови.
Шаг 4: Сравните уровни железа в сыворотке крови.
Интерпретация: Повышение уровня сывороточного железа >100 мкг/дл предполагает, что абсорбция в кишечнике в целом адекватна.

Общий подход к лечению дефицита железа у взрослых состоит из ежедневной дозы 150-200 мг элементарного железа.Этот подход предполагает назначение одной таблетки сульфата железа 3 раза в день, поскольку каждая таблетка содержит приблизительно 60 мг элементарного железа. Предполагая, что абсорбируется 10% железа, концентрация гемоглобина может полностью скорректироваться через 4 недели у пациентов с умеренным неосложненным дефицитом железа (около 500–800 мг железа, что достаточно для 500–800 мл эритроцитарной массы или достаточно). поднять гемоглобин цельной крови на 2-3 г/дл). 15 Для дальнейшего пополнения запасов железа некоторые рекомендуют продолжать этот режим в течение нескольких дополнительных месяцев. 16 К сожалению, этот подход часто не работает. До 20% пациентов испытывают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте при приеме 180 мг элементарного железа в день по этой схеме 17 , а 30% некоторых групп пациентов могут самостоятельно прекратить прием препарата. 18 Основными препятствиями на пути к успешной пероральной терапии препаратами железа являются дозозависимые побочные эффекты со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и дискомфорт в эпигастрии, которые возникают примерно через час после приема внутрь.Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор и диарея, в меньшей степени зависят от дозы и лечатся специфическими для симптомов препаратами (например, цитратом магния при запорах). 19 Если у пациента быстро возникают запоры или тошнота после обычно рекомендуемой дозы 150-200 мг элементарного железа в день, применяется снижение дозы. Изменения солей железа (и, следовательно, элементарного железа на таблетку) и составов обычно пробуют, и большинство из них включает снижение дозы за счет удлинения интервала между приемами. 19 Эти меры по снижению дозы могут позволить пациентам с непереносимостью железа продолжать пероральную терапию и избегать парентеральной терапии.

В некоторых центрах амбулаторное измерение пероральной абсорбции железа проводится при подозрении на мальабсорбцию у пациентов с дефицитом железа. Уровень железа в сыворотке натощак сравнивают с уровнем, измеренным через 1-2 часа после перорального приема 324 мг сульфата железа (66 мг элементарного железа). Если содержание железа в сыворотке увеличивается более чем на 100 мкг/дл по сравнению с исходным уровнем, абсорбция железа, вероятно, является адекватной (1). 8 Несмотря на простоту определения абсорбции железа, полезность этого подхода подвергается сомнению. 12 , 20 Наряду с рассмотрением вопроса о парентеральной терапии препаратами железа, диагностика и терапия потенциально обратимых желудочно-кишечных заболеваний, включая аутоиммунный гастрит, Helicobacter pylori и глютеновую болезнь, должны быть рассмотрены для пациентов с очевидной мальабсорбцией. 21

Рассмотрение циклов дозирования пероральной заместительной терапии железом

При корректировке режимов ежедневного приема препаратов железа врач должен помнить, что снижение суточной дозы железа требует более продолжительной терапии.Например, переход с сульфата железа на глюконат железа удвоит продолжительность лечения. Если эта важная взаимосвязь между дозой и продолжительностью заместительной терапии железом не будет полностью учтена, оценка через четыре недели может оказаться неуместной или даже ввести в заблуждение относительно дальнейшего лечения.

Вместо основного внимания к продолжительности терапии можно использовать расчетную общую дозу элементарного железа для руководства терапией, а замену можно проводить циклами. В соответствии с этим подходом, пациенты должны сами участвовать в уходе за собой, определяя препарат железа и график доз, которые они могут переносить.Количество элементарного железа, которое всасывается в кишечнике, не является постоянным и может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая уровень гемоглобина и запасы железа в организме. Количество всасываемого железа уменьшается по мере устранения дефицита железа. Следовательно, невозможно предсказать точный процент железа, который будет абсорбироваться у отдельных пациентов, но предполагается, что примерно 10–20 % пероральной дозы железа будет абсорбироваться в начале терапии. 22 Таким образом, в этом обзоре для оценки общей дозы, необходимой для заместительной терапии железом, будет использоваться расчетное среднее значение 10% пероральной дозы железа.

На основании этой оценки абсорбции 10%, для абсорбции 500 мг следует назначить не менее 5000 мг перорального элементарного железа (определяемого здесь как 1 цикл терапии). Оценки количества таблеток, необходимых для достижения этой циклической дозы элементарного железа, показаны на рис. Для сульфата железа один цикл состоит из 75 таблеток или трех таблеток ежедневно в течение 25 дней. Среди пациентов с умеренными уровнями анемии однократного цикла 5000 мг должно быть достаточно для коррекции анемии и частичного восполнения запасов железа, о чем свидетельствуют уровни ферритина в сыворотке. 23 Если анемия нетяжелая и нет таких осложняющих явлений, как продолжающаяся кровопотеря или энтеропатии, для коррекции анемии могут не потребоваться дополнительные циклы приема препаратов железа. Повторная оценка анемии после завершения первого цикла дозирования 5000 мг должна быть выполнена, чтобы определить, необходимы ли дополнительные добавки железа. У пациентов с более тяжелой анемией можно рассчитать альтернативную дозу на основе уровня гемоглобина (1). Если прогнозируется постоянный дефицит железа у пациента (т.грамм. меноррагия), можно легко разработать поддерживающую дозировку препаратов железа. Ключевой особенностью стратегии циклического дозирования, предложенной здесь, является то, что несколько факторов, включая причину железодефицитной анемии, общий дефицит железа, препараты железа для замены и прогнозируемую продолжительность заместительной терапии, объединяются для реализации индивидуального терапевтического плана.

Таблица 5

Оценка дозы заместительной терапии железом.

8
A. Расчетная общая пероральная доза элементарного железа для коррекции анемии.Для пополнения запасов железа может потребоваться дополнительный цикл дозирования 5000 мг.
Гемоглобин (G / DL) Элементное железо Общая доза (мг) *
> 11 5000

9-11 10 000

< 9 15 000
B. Расчет на основе общего объема крови и гематокрита (Hct) 890
Общий дефицит железа = Дефицит запасов железа + Дефицит железа гемоглобина
Дефицит запасов железа = 500-1000 мг
Целевой уровень Hb 14 г/дл.

Оценка пероральной заместительной терапии элементарным железом (мг) = 10 × общий дефицит железа

Неэффективность пероральной терапии препаратами железа

В некоторых случаях пероральная терапия препаратами железа не приводит к ожидаемому повышению гемоглобина. В целом у больных железодефицитной анемией ответ на препараты железа должен проявляться ретикулоцитозом через 3–7 дней с последующим повышением уровня гемоглобина через 2–4 нед. Теоретически, 500 мг абсорбированного железа должны производить 500 см3 эритроцитарной массы, количество примерно в 2 единицах крови или достаточно для повышения уровня гемоглобина примерно на 2 г/дл.Если у пациента анемия не является тяжелой, завершения цикла приема 5000 мг элементарного железа внутрь в течение одного или нескольких месяцев (500 мг абсорбированного элементарного железа) должно быть достаточно для коррекции гемоглобина пациента до нормального диапазона. Пациенты могут быть обследованы в начале курса заместительной терапии железом, чтобы подтвердить соответствующий ответ ретикулоцитов. Соображения относительно недостаточного ответа включают текущую кровопотерю, мальабсорбцию, которые могут быть анатомическими или ингибирующими факторами, например.антациды или чай, неверный диагноз или несоблюдение режима лечения. 19 Несоблюдение пациентом режима лечения должно быть изучено по анамнезу, но в случаях неопределенности следует исключить другие причины. Как правило, комплаентные пациенты, которые не реагируют на терапию препаратами железа, могут быть направлены к гематологу для дальнейшей оценки анемии или к гастроэнтерологу на предмет возможной мальабсорбции или скрытой кровопотери.

Резюме

Несмотря на хорошо известную патологию, распространенность железодефицитной анемии остается огромной даже в развитых странах.Диагноз обычно ставится в первичной практике, но успешной терапии часто препятствует высокая частота побочных эффектов, а также несоблюдение пациентом режима лечения. В этом обзоре мы предложили, чтобы доза заместительной терапии железом достигалась циклами по 5000 мг в соответствии с составом и графиком, которые лучше всего переносятся отдельными пациентами. Упрощенный алгоритм лечения для этого подхода показан на рис. Пациенты, у которых не наблюдается адекватного эритроидного ответа, должны быть направлены на дополнительное обследование.Прогнозируется, что лучшее понимание гепсидина или других молекул, регулирующих уровень железа, должно помочь клиницистам в дальнейшем адаптировать лекарственную терапию препаратами железа в будущем. В любом случае, для достижения большего успеха в лечении этого распространенного и важного заболевания следует искать индивидуализированные или специфичные для пациента стратегии для пациентов с железодефицитной анемией.

Благодарности

Финансирование: Это исследование было поддержано Программой внутренних исследований NIH, NIDDK.

Сноски

Все авторы имели 1) доступ к данным, 2) участие в написании рукописи и 3) отсутствие конфликта интересов.

Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Ссылки

1. Ниссенсон А.Р., Гудноу Л.Т., Дюбуа Р.В. Анемия: или просто невинный свидетель? Arch Intern Med. 2003; 163:1400–1404. [PubMed] [Google Scholar]2. Подкомитет Организации Объединенных Наций по вопросам питания (ACC/SCN) Четвертый доклад о положении в области питания в мире. ООН; 2000. [PubMed] [Google Scholar]3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR3): 1–29. [PubMed] [Google Scholar]4.Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, et al. Распространенность дефицита железа в США. ДЖАМА. 1997; 277: 973–976. [PubMed] [Google Scholar]5. Хини М.М., Эндрюс Н.К. Гомеостаз железа и наследственные нарушения перегрузки железом: обзор. Hematol Oncol Clin North Am. 2004; 18:1379–1403. [PubMed] [Google Scholar]6. Кемна Э.Х., Тьялсма Х., Виллемс Х.Л., Свинкелс Д.В. Гепсидин: от открытия к дифференциальной диагностике. Гематология. 2008;93:90–97. [PubMed] [Google Scholar]7. Farley PC, Foland J. Железодефицитная анемия.Как диагностировать и исправить. Последипломная мед. 1990; 87: 89–101. [PubMed] [Google Scholar]8. Кук Джей Ди. Диагностика и лечение железодефицитной анемии. Best Pract Res Clin Haematol. 2005; 18: 319–332. [PubMed] [Google Scholar]9. Институт медицины. Совет по продовольствию и питанию. Референсные нормы потребления витамина А, витамина К, мышьяка, бора, хрома, меди, йода, железа, марганца, молибдена, никеля, кремния, ванадия и цинка. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2001. [PubMed] [Google Scholar]10.Любовь AL, Биллетт HH. Ожирение, бариатрическая хирургия и дефицит железа: правда, правда, правда и родственные связи. Am J Гематол. 2008; 83: 403–409. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кросби У.Х. Обоснование лечения железодефицитной анемии. Arch Intern Med. 1984; 144: 471–472. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бейтлер Э. Уильямс Гематология. Седьмой. Глава 40. США: McGraw-Hill; Нарушения обмена железа; стр. 511–553. [Google Академия] 13. Прован Д. Механизмы и лечение железодефицитной анемии. Бр Дж Гематол. 1999; 105 (Приложение 1): 19–26.[PubMed] [Google Scholar] 14. Стэнг Дж, Стори М, редакторы. Руководящие принципы для службы питания подростков. 2005. [Google Scholar] 15. Кук Джей Ди. Железодефицитная анемия. Baillieres Clin Haematol. 1994; 7: 787–804. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэсси А. Микроцитарная анемия. Дифференциальная диагностика и лечение железодефицитной анемии. Медицинские клиники Северной Америки. 1992; 76: 549–565. [PubMed] [Google Scholar] 17. Римон Э., Каганский Н., Каганский М. и др. Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних.Am J Med. 2005; 118:1142–1147. [PubMed] [Google Scholar] 18. Боннар Дж., Голдберг А., Смит Дж. А. Принимают ли беременные женщины железо? Ланцет. 1969; 1: 457–458. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтлер Э., Хоффбранд А.В., Кук Д.Д. Дефицит железа и перегрузки. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2003: 40–61. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiltink WF, Ybema HJ, Leijnse B, Gerbrandy J. Тест на переносимость железа. Измерение всасывания и использования терапевтической дозы железа. Клин Чим Акта. 1966; 13: 701–707.[PubMed] [Google Scholar] 21. Гершко С., Хоффбранд А.В., Керет Д. и соавт. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Гематология. 2005; 90: 585–595. [PubMed] [Google Scholar] 22. Горолл А.Х., Малли А.Г. Кабинетная оценка и ведение взрослого пациента. Первичная медико-санитарная помощь. Глава 82: 607–608. [Google Академия] 23. Кук Д.Д., Флауэрс Ч., Скикне Б.С. Количественная оценка содержания железа в организме. Кровь. 2003; 101:3359–3364. [PubMed] [Google Scholar]

Индивидуальное лечение железодефицитной анемии у взрослых

Am J Med.Авторская рукопись; Доступно в PMC 2009 ноября 1.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC2582401

NIHMSID: NIHMS77765

, MD, A, C , MD C и, MD C , *

Michael Alleyne

a Национальный институт рака, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Мэриленд, Бетесда

Макдональд К.Horne

b Служба гематологии и отделение лабораторной медицины, Клинический центр им. В.Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

Jeffery L. Miller

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальный Институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

a Национальный институт рака, Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд

b Гематологическая служба и отделение лабораторной медицины, W.Клинический центр Г. Магнусона, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

c Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд

* Автор, ответственный за корреспонденцию: Джеффри Л. Миллер, доктор медицинских наук, руководитель отдела молекулярной геномики и терапии, отделение молекулярной медицины, NIDDK, Национальный институт здравоохранения, здание 10, комната 9N311, 10 Center Drive, Bethesda, MD 20892-1801, тел. 301-480-1908, факс.301-435-5148, [email protected]Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу Am J Med См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Дефицит железа является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих человечество, а железодефицитная анемия продолжает представлять серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире. Особенно часто встречается у женщин детородного возраста в связи с беременностью и менструальной кровопотерей. Дополнительные группы пациентов включают пациентов с другими источниками кровопотери, недоеданием или нарушением всасывания в кишечнике.Железодефицитная анемия остается достаточно распространенной, несмотря на широкие возможности диагностики заболевания и доступность лекарственных препаратов железа. Следовательно, необходимы новые подходы для эффективного управления этими группами пациентов. В этом обзоре обсуждаются диагностика и лечение железодефицитной анемии с акцентом на учет индивидуальных особенностей пациента. Предлагается, чтобы все пациенты участвовали в самолечении, помогая своему врачу определить переносимую суточную дозу железа, состав и график приема.Циклы дозирования рекомендуются для заместительной терапии железом в зависимости от переносимой суточной дозы и общего дефицита железа. Каждый цикл состоит из перорального приема 5000 мг элементарного железа в течение как минимум одного месяца с соответствующим последующим наблюдением. Такой подход должен помочь врачам и их пациентам в реализации индивидуальной стратегии лечения пациентов с железодефицитной анемией.

Ключевые слова: железо, анемия, гепсидин, циклы дозирования

Введение

Железо имеет решающее значение для роста всех клеток.Поэтому неудивительно, что железодефицитная анемия независимо увеличивает заболеваемость и смертность. 1 По оценкам, во всем мире насчитывается 3,5 миллиарда человек с дефицитом железа, подавляющее большинство из которых проживает в развивающихся странах. 2 Примечательно, что дефицит железа также является наиболее распространенной причиной анемии в Соединенных Штатах. 3 Наличие в анамнезе хронической усталости или кровопотери должно насторожить врача, чтобы он рассмотрел диагноз дефицита железа. Иногда более тонкие истории выпадения волос или пикацизма (аппетит к веществам, не подходящим в качестве источника пищи, таким как лед, глина, почва или бумажные изделия) дают первоначальные подозрения на железодефицитную анемию.Классические хрестоматийные признаки синдрома Пламмера-Винсона (дисфагия, перепонка пищевода и атрофический глоссит с железодефицитной анемией) и койлонихия (ложкообразные ногти) редко встречаются в развитых странах. Даже при отсутствии явных признаков и симптомов врач может установить вероятный диагноз железодефицитной анемии с помощью рутинного анализа крови.

После постановки диагноза железодефицитной анемии врач должен установить причину и разработать план лечения. Как показано на рисунке, железодефицитная анемия возникает в результате множества причин, которые можно разделить на четыре основные категории, связанные с потреблением или потерей железа.В подавляющем большинстве случаев причиной железодефицитной анемии является анемия, которую можно предотвратить и обратить путем увеличения приема препаратов железа или снижения потерь железа. Однако тот факт, что более трех миллионов женщин в этой стране продолжают страдать железодефицитной анемией 4 , свидетельствует о том, что общие терапевтические подходы остаются неоптимальными. Возможно, потребуется переосмыслить общие подходы к лечению, чтобы снизить заболеваемость железодефицитной анемией. В этом обзоре концепции накопления и кинетики железа объединены с обзором пероральных добавок железа, чтобы предоставить клиницистам индивидуальные стратегии лечения железодефицитной анемии.

Таблица 1

Причины дефицита железа у взрослых.

Причины Примеры
Повышенная потеря железа Острое кровотечение
  • Пищеварительный

  • Респираторный

  • Мочеполовой

  • Кожный

Хроническое или скрытое кровотечение
  • Менструация

  • воспаление

  • Рак

  • сосудистые мальформации

  • гемолиз

пожертвование крови Ятрогенный
Пониженный уровень железа в рационе Вегетарианская диета
Недоедание
Деменция, психическое заболевание
Снижение всасывания железа Антацидная терапия или высокий рН желудка
Целиакия
Воспалительное заболевание кишечника
Частичная гастрэктомия
Повышенная потребность в железе Беременность
Лактация

Кинетика железа и развитие анемии

У большинства взрослых в организме содержится не менее 3000 мг (45 мг/кг) элементарного железа.Женщины обычно имеют более низкие уровни, чем мужчины, из-за потери железа во время менструаций, беременности и лактации. В этом пуле общего железа тела примерно две трети содержится в геме (в основном включенном в гемоглобин эритроцитов) и одна треть в запасных формах ферритина или гемосидерина. Чтобы поддерживать адекватные запасы железа для синтеза гема, 20 мг железа ежедневно перерабатываются из стареющих эритроцитов, которые удаляются из кровообращения, в новые клетки костного мозга. 5 Железо из этих старых клеток загружается макрофагами на трансферрин для доставки в костный мозг.Для компенсации потерь с мочой, потом и стулом требуется около 1-2 мг дополнительного пищевого железа в день. Гормон гепсидин регулирует гомеостаз железа, регулируя опосредованное ферропортином высвобождение железа из энтероцитов и макрофагов. 6 Если поступления с пищей недостаточно для возмещения 1–2 мг/сут обязательной потери железа или для возмещения дополнительной потери из-за кровотечения, разовьется дефицит железа.

Фундаментальное значение имеет понимание того, что запасы железа истощаются до того, как возникает железодефицитный эритропоэз.Таким образом, лабораторные показатели, связанные с истощением запасов железа, обычно предшествуют возникновению анемии (4). Три года диеты с тяжелым дефицитом железа (менее 1-2 мг/сут с пищей X 1000 дней) или более острая двухлитровая кровопотеря (0,4 мг элементарного железа на мл цельной крови) приведут к полной потере запасов железа. обычно около 1 грамма железа в виде ферритина и гемосидерина). Потеря запасов железа отражается в крови снижением уровня ферритина и снижением уровня железа, связанного с трансферрином.По мере того, как запасы железа становятся более истощенными, доступность железа, связанного с трансферрином, для эритроидного предшественника вызывает снижение продукции гема и гемоглобина. Это отражается в снижении количества эритроцитов и среднего объема эритроцитов. Количество эритроцитов обычно становится ненормальным раньше, чем средний объем эритроцитов, который остается в пределах нормы до тех пор, пока гемоглобин не достигнет примерно 10 г/дл. Кроме того, ширина распределения эритроцитов увеличивается, потому что более мелкие железодефицитные клетки смешиваются с нормоцитарными клетками.При отсутствии терапии продукция эритроцитов остается недостаточной и развивается анемия. Важно отметить, что многие пациенты с железодефицитной анемией имеют нормальные показатели эритроцитов, потому что количество эритроцитов становится ненормальным до того, как произойдут значительные изменения в морфологии эритроцитов. 7 В этих случаях для подтверждения диагноза железодефицитной анемии может потребоваться более специализированное исследование статуса железа. 8

Таблица 2

Лабораторные нарушения при дефиците железа.

Лабораторный тест Лабораторное заключение
ферритин <40 мкг / л
Сыворотка <50 мкг / дл
Dreainrin Насыщенность <15%
Total Iron Binding Capac. > 450 мкг/дл
Количество эритроцитов < 4 × 10 6 / мм 3
Ширина распределения эритроцитов5 %
Средний объем эритроцитов < 80 фл
Гемоглобин < 13 г/дл мужчины
Женщины с менструальным циклом < 12 г/дл

Пищевые добавки железа

После того, как дефицит железа диагностирован и его основная причина устранена, следующей задачей является восстановление запасов железа. При средней абсорбции 10% железа в лекарственной форме суточная потребность в элементарном железе составляет 10 мг для детей, взрослых мужчин и женщин в постменопаузе (для обеспечения организма 1 мг), 20 мг для молодых небеременных женщин. и 30 мг у беременных. 9 Конечно, пациентам с нарушением всасывания железа, например, перенесшим желудочное шунтирование, требуется больше. 10

Если диетический анамнез предполагает дефицит, пациентам следует рекомендовать дополнить свой рацион продуктами, богатыми гемовым железом, такими как красное мясо (содержащее гемоглобин и миоглобин) или печень. Негемовое железо, которое преобладает в крупах, яичном желтке и зеленых листовых овощах, не усваивается эффективно. Известно, что витамин С увеличивает усвоение железа, и его можно увеличить в рационе, добавив цитрусовые.Напротив, чай подавляет всасывание железа, поэтому пациентам с дефицитом железа следует подождать 1-2 часа после еды, прежде чем пить чай, или, в качестве альтернативы, исключить чай из своего рациона. Оптимальное лечение может потребовать направления к зарегистрированному диетологу или диетологу для более тщательной оценки питания и консультирования. В то время как диетический обзор и консультирование важны, диета сама по себе обычно недостаточна в качестве источника замещения железа у большинства пациентов с железодефицитной анемией. 11

Лекарственные препараты железа

Препараты железа обычно содержат одну из трех солей железа: сульфат железа, глюконат железа и фумурат железа.Однако важно понимать, что таблетка сульфатной соли содержит в два раза больше железа, чем таблетка двух других солей, хотя различия в молекулярном весе соединений скрывают этот факт (). Следовательно, требуется в два раза больше таблеток глюконата железа или фумурата железа, чтобы обеспечить количество элементарного железа в таблетках сульфата железа.

Таблица 3

Распространенные пероральные препараты железа.

Подготовка Доза Доза (мг) Элементное содержание железа (мг) 5000 мг дозы дозы (таблетки)
желудок 324 65 75
Глюконат 300198 300 36 36 140
100 33 150 150

Выбор постановки доставки является еще одним источником путаницы.Пероральное железо можно давать в виде таблеток или эликсиров. Среди таблетированных препаратов есть таблетки с неэнтеросолюбильным покрытием, а также препараты с энтеросолюбильным покрытием и препараты с пролонгированным высвобождением. Таблетки железа, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой, чаще всего используются в качестве начального лечения из-за их более низкой стоимости. Препараты железа с отсроченным высвобождением и с энтеросолюбильным покрытием рекомендуются, поскольку они лучше переносятся, чем таблетки без энтеросолюбильного покрытия. Однако они менее эффективны, так как могут содержать меньше железа и их железо может не высвобождаться в двенадцатиперстной кишке, где железо всасывается.Фактически, пациенты, которые безуспешно лечились препаратами железа с кишечнорастворимой оболочкой и пролонгированным высвобождением, могут хорошо реагировать на введение солей железа без кишечнорастворимой оболочки. 12

Существует несколько переменных, которые могут усиливать или подавлять всасывание лекарственного железа (). Различия в абсорбции, скорее всего, связаны с потребностью кислотности в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки для растворимости железа. Для железа, высвобождаемого за пределами этих мест, щелочная среда снижает абсорбцию. 13 В идеале пациентам не следует принимать препараты железа в течение 1–2 часов после приема антацидов. Ингибирование всасывания железа другими препаратами, снижающими кислотность желудка, такими как блокаторы Н3, может быть еще более длительным. Всасывание также замедляется при приеме тетрациклинов, молока и фосфатсодержащих газированных напитков, таких как безалкогольные напитки. Даже соли кальция, фосфора и магния, содержащиеся в железосодержащих поливитаминных таблетках, ухудшают усвоение элементарного железа. 14 По этой причине поливитаминные препараты никогда не следует рекомендовать в качестве единственной терапии железодефицитной анемии.Таблетки железа рекомендуется принимать между приемами пищи или перед сном, чтобы избежать подщелачивающего эффекта пищи и воспользоваться пиковой выработкой желудочной кислоты поздно ночью.

Таблица 4

A. Эффекторы всасывания железа.
Ингибирование всасывания железа Облегчение всасывания железа
  • Кофе, чай, молоко, злаки, пищевые волокна, фосфатсодержащие газированные напитки

  • Поливитамины или пищевые добавки, содержащие кальций, цинк, марганец или медь

  • Антациды, блокаторы Н3 и ингибиторы протонной помпы.

  • Хинолоны и тетрациклиновые антибиотики

  • Витамин С

  • Кислые пищевые продукты, напр. томатный соус

  • Таблетки железа без кишечнорастворимой оболочки

  • Прием добавок железа натощак

B. Пероральный тест на абсорбцию железа 8
Этап 1: Измерьте утренний уровень железа в сыворотке крови (натощак).
Этап 2: Примите внутрь примерно 60 мг элементарного железа (324 мг сульфата железа) с водой.
Этап 3: Через 1-2 часа измерьте уровень железа в сыворотке крови.
Шаг 4: Сравните уровни железа в сыворотке крови.
Интерпретация: Повышение уровня сывороточного железа >100 мкг/дл предполагает, что абсорбция в кишечнике в целом адекватна.

Общий подход к лечению дефицита железа у взрослых состоит из ежедневной дозы 150-200 мг элементарного железа.Этот подход предполагает назначение одной таблетки сульфата железа 3 раза в день, поскольку каждая таблетка содержит приблизительно 60 мг элементарного железа. Предполагая, что абсорбируется 10% железа, концентрация гемоглобина может полностью скорректироваться через 4 недели у пациентов с умеренным неосложненным дефицитом железа (около 500–800 мг железа, что достаточно для 500–800 мл эритроцитарной массы или достаточно). поднять гемоглобин цельной крови на 2-3 г/дл). 15 Для дальнейшего пополнения запасов железа некоторые рекомендуют продолжать этот режим в течение нескольких дополнительных месяцев. 16 К сожалению, этот подход часто не работает. До 20% пациентов испытывают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте при приеме 180 мг элементарного железа в день по этой схеме 17 , а 30% некоторых групп пациентов могут самостоятельно прекратить прием препарата. 18 Основными препятствиями на пути к успешной пероральной терапии препаратами железа являются дозозависимые побочные эффекты со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и дискомфорт в эпигастрии, которые возникают примерно через час после приема внутрь.Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор и диарея, в меньшей степени зависят от дозы и лечатся специфическими для симптомов препаратами (например, цитратом магния при запорах). 19 Если у пациента быстро возникают запоры или тошнота после обычно рекомендуемой дозы 150-200 мг элементарного железа в день, применяется снижение дозы. Изменения солей железа (и, следовательно, элементарного железа на таблетку) и составов обычно пробуют, и большинство из них включает снижение дозы за счет удлинения интервала между приемами. 19 Эти меры по снижению дозы могут позволить пациентам с непереносимостью железа продолжать пероральную терапию и избегать парентеральной терапии.

В некоторых центрах амбулаторное измерение пероральной абсорбции железа проводится при подозрении на мальабсорбцию у пациентов с дефицитом железа. Уровень железа в сыворотке натощак сравнивают с уровнем, измеренным через 1-2 часа после перорального приема 324 мг сульфата железа (66 мг элементарного железа). Если содержание железа в сыворотке увеличивается более чем на 100 мкг/дл по сравнению с исходным уровнем, абсорбция железа, вероятно, является адекватной (1). 8 Несмотря на простоту определения абсорбции железа, полезность этого подхода подвергается сомнению. 12 , 20 Наряду с рассмотрением вопроса о парентеральной терапии препаратами железа, диагностика и терапия потенциально обратимых желудочно-кишечных заболеваний, включая аутоиммунный гастрит, Helicobacter pylori и глютеновую болезнь, должны быть рассмотрены для пациентов с очевидной мальабсорбцией. 21

Рассмотрение циклов дозирования пероральной заместительной терапии железом

При корректировке режимов ежедневного приема препаратов железа врач должен помнить, что снижение суточной дозы железа требует более продолжительной терапии.Например, переход с сульфата железа на глюконат железа удвоит продолжительность лечения. Если эта важная взаимосвязь между дозой и продолжительностью заместительной терапии железом не будет полностью учтена, оценка через четыре недели может оказаться неуместной или даже ввести в заблуждение относительно дальнейшего лечения.

Вместо основного внимания к продолжительности терапии можно использовать расчетную общую дозу элементарного железа для руководства терапией, а замену можно проводить циклами. В соответствии с этим подходом, пациенты должны сами участвовать в уходе за собой, определяя препарат железа и график доз, которые они могут переносить.Количество элементарного железа, которое всасывается в кишечнике, не является постоянным и может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая уровень гемоглобина и запасы железа в организме. Количество всасываемого железа уменьшается по мере устранения дефицита железа. Следовательно, невозможно предсказать точный процент железа, который будет абсорбироваться у отдельных пациентов, но предполагается, что примерно 10–20 % пероральной дозы железа будет абсорбироваться в начале терапии. 22 Таким образом, в этом обзоре для оценки общей дозы, необходимой для заместительной терапии железом, будет использоваться расчетное среднее значение 10% пероральной дозы железа.

На основании этой оценки абсорбции 10%, для абсорбции 500 мг следует назначить не менее 5000 мг перорального элементарного железа (определяемого здесь как 1 цикл терапии). Оценки количества таблеток, необходимых для достижения этой циклической дозы элементарного железа, показаны на рис. Для сульфата железа один цикл состоит из 75 таблеток или трех таблеток ежедневно в течение 25 дней. Среди пациентов с умеренными уровнями анемии однократного цикла 5000 мг должно быть достаточно для коррекции анемии и частичного восполнения запасов железа, о чем свидетельствуют уровни ферритина в сыворотке. 23 Если анемия нетяжелая и нет таких осложняющих явлений, как продолжающаяся кровопотеря или энтеропатии, для коррекции анемии могут не потребоваться дополнительные циклы приема препаратов железа. Повторная оценка анемии после завершения первого цикла дозирования 5000 мг должна быть выполнена, чтобы определить, необходимы ли дополнительные добавки железа. У пациентов с более тяжелой анемией можно рассчитать альтернативную дозу на основе уровня гемоглобина (1). Если прогнозируется постоянный дефицит железа у пациента (т.грамм. меноррагия), можно легко разработать поддерживающую дозировку препаратов железа. Ключевой особенностью стратегии циклического дозирования, предложенной здесь, является то, что несколько факторов, включая причину железодефицитной анемии, общий дефицит железа, препараты железа для замены и прогнозируемую продолжительность заместительной терапии, объединяются для реализации индивидуального терапевтического плана.

Таблица 5

Оценка дозы заместительной терапии железом.

8
A. Расчетная общая пероральная доза элементарного железа для коррекции анемии.Для пополнения запасов железа может потребоваться дополнительный цикл дозирования 5000 мг.
Гемоглобин (G / DL) Элементное железо Общая доза (мг) *
> 11 5000

9-11 10 000

< 9 15 000
B. Расчет на основе общего объема крови и гематокрита (Hct) 890
Общий дефицит железа = Дефицит запасов железа + Дефицит железа гемоглобина
Дефицит запасов железа = 500-1000 мг
Целевой уровень Hb 14 г/дл.

Оценка пероральной заместительной терапии элементарным железом (мг) = 10 × общий дефицит железа

Неэффективность пероральной терапии препаратами железа

В некоторых случаях пероральная терапия препаратами железа не приводит к ожидаемому повышению гемоглобина. В целом у больных железодефицитной анемией ответ на препараты железа должен проявляться ретикулоцитозом через 3–7 дней с последующим повышением уровня гемоглобина через 2–4 нед. Теоретически, 500 мг абсорбированного железа должны производить 500 см3 эритроцитарной массы, количество примерно в 2 единицах крови или достаточно для повышения уровня гемоглобина примерно на 2 г/дл.Если у пациента анемия не является тяжелой, завершения цикла приема 5000 мг элементарного железа внутрь в течение одного или нескольких месяцев (500 мг абсорбированного элементарного железа) должно быть достаточно для коррекции гемоглобина пациента до нормального диапазона. Пациенты могут быть обследованы в начале курса заместительной терапии железом, чтобы подтвердить соответствующий ответ ретикулоцитов. Соображения относительно недостаточного ответа включают текущую кровопотерю, мальабсорбцию, которые могут быть анатомическими или ингибирующими факторами, например.антациды или чай, неверный диагноз или несоблюдение режима лечения. 19 Несоблюдение пациентом режима лечения должно быть изучено по анамнезу, но в случаях неопределенности следует исключить другие причины. Как правило, комплаентные пациенты, которые не реагируют на терапию препаратами железа, могут быть направлены к гематологу для дальнейшей оценки анемии или к гастроэнтерологу на предмет возможной мальабсорбции или скрытой кровопотери.

Резюме

Несмотря на хорошо известную патологию, распространенность железодефицитной анемии остается огромной даже в развитых странах.Диагноз обычно ставится в первичной практике, но успешной терапии часто препятствует высокая частота побочных эффектов, а также несоблюдение пациентом режима лечения. В этом обзоре мы предложили, чтобы доза заместительной терапии железом достигалась циклами по 5000 мг в соответствии с составом и графиком, которые лучше всего переносятся отдельными пациентами. Упрощенный алгоритм лечения для этого подхода показан на рис. Пациенты, у которых не наблюдается адекватного эритроидного ответа, должны быть направлены на дополнительное обследование.Прогнозируется, что лучшее понимание гепсидина или других молекул, регулирующих уровень железа, должно помочь клиницистам в дальнейшем адаптировать лекарственную терапию препаратами железа в будущем. В любом случае, для достижения большего успеха в лечении этого распространенного и важного заболевания следует искать индивидуализированные или специфичные для пациента стратегии для пациентов с железодефицитной анемией.

Благодарности

Финансирование: Это исследование было поддержано Программой внутренних исследований NIH, NIDDK.

Сноски

Все авторы имели 1) доступ к данным, 2) участие в написании рукописи и 3) отсутствие конфликта интересов.

Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Ссылки

1. Ниссенсон А.Р., Гудноу Л.Т., Дюбуа Р.В. Анемия: или просто невинный свидетель? Arch Intern Med. 2003; 163:1400–1404. [PubMed] [Google Scholar]2. Подкомитет Организации Объединенных Наций по вопросам питания (ACC/SCN) Четвертый доклад о положении в области питания в мире. ООН; 2000. [PubMed] [Google Scholar]3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR3): 1–29. [PubMed] [Google Scholar]4.Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, et al. Распространенность дефицита железа в США. ДЖАМА. 1997; 277: 973–976. [PubMed] [Google Scholar]5. Хини М.М., Эндрюс Н.К. Гомеостаз железа и наследственные нарушения перегрузки железом: обзор. Hematol Oncol Clin North Am. 2004; 18:1379–1403. [PubMed] [Google Scholar]6. Кемна Э.Х., Тьялсма Х., Виллемс Х.Л., Свинкелс Д.В. Гепсидин: от открытия к дифференциальной диагностике. Гематология. 2008;93:90–97. [PubMed] [Google Scholar]7. Farley PC, Foland J. Железодефицитная анемия.Как диагностировать и исправить. Последипломная мед. 1990; 87: 89–101. [PubMed] [Google Scholar]8. Кук Джей Ди. Диагностика и лечение железодефицитной анемии. Best Pract Res Clin Haematol. 2005; 18: 319–332. [PubMed] [Google Scholar]9. Институт медицины. Совет по продовольствию и питанию. Референсные нормы потребления витамина А, витамина К, мышьяка, бора, хрома, меди, йода, железа, марганца, молибдена, никеля, кремния, ванадия и цинка. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии; 2001. [PubMed] [Google Scholar]10.Любовь AL, Биллетт HH. Ожирение, бариатрическая хирургия и дефицит железа: правда, правда, правда и родственные связи. Am J Гематол. 2008; 83: 403–409. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кросби У.Х. Обоснование лечения железодефицитной анемии. Arch Intern Med. 1984; 144: 471–472. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бейтлер Э. Уильямс Гематология. Седьмой. Глава 40. США: McGraw-Hill; Нарушения обмена железа; стр. 511–553. [Google Академия] 13. Прован Д. Механизмы и лечение железодефицитной анемии. Бр Дж Гематол. 1999; 105 (Приложение 1): 19–26.[PubMed] [Google Scholar] 14. Стэнг Дж, Стори М, редакторы. Руководящие принципы для службы питания подростков. 2005. [Google Scholar] 15. Кук Джей Ди. Железодефицитная анемия. Baillieres Clin Haematol. 1994; 7: 787–804. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэсси А. Микроцитарная анемия. Дифференциальная диагностика и лечение железодефицитной анемии. Медицинские клиники Северной Америки. 1992; 76: 549–565. [PubMed] [Google Scholar] 17. Римон Э., Каганский Н., Каганский М. и др. Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних.Am J Med. 2005; 118:1142–1147. [PubMed] [Google Scholar] 18. Боннар Дж., Голдберг А., Смит Дж. А. Принимают ли беременные женщины железо? Ланцет. 1969; 1: 457–458. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтлер Э., Хоффбранд А.В., Кук Д.Д. Дефицит железа и перегрузки. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2003: 40–61. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiltink WF, Ybema HJ, Leijnse B, Gerbrandy J. Тест на переносимость железа. Измерение всасывания и использования терапевтической дозы железа. Клин Чим Акта. 1966; 13: 701–707.[PubMed] [Google Scholar] 21. Гершко С., Хоффбранд А.В., Керет Д. и соавт. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Гематология. 2005; 90: 585–595. [PubMed] [Google Scholar] 22. Горолл А.Х., Малли А.Г. Кабинетная оценка и ведение взрослого пациента. Первичная медико-санитарная помощь. Глава 82: 607–608. [Google Академия] 23. Кук Д.Д., Флауэрс Ч., Скикне Б.С. Количественная оценка содержания железа в организме. Кровь. 2003; 101:3359–3364. [PubMed] [Google Scholar]

Гематокрит — Полный анализ крови

Гематокрит — Полный анализ крови

 Гематокрит


Гематокрит , также известен как « Hct », « crit ». или PCV (объем эритроцитов) определяет процент красного клеток крови в плазме.Термин гематокрит означает «разделять кровь». Когда образец крови пациента вращается в центрифуге, лейкоциты а тромбоциты поднимаются вверх в так называемом «лейкоцитарном слое». Более тяжелые эритроциты опускаются на дно, где их можно вычислить. в процентах от общего объема крови.

Нормальные значения гематокрита являются:

  • Новорожденный: до 60%
  • Взрослые: (самцы): 40- 54%
  • (женщины): 36 – 46%
  • Беременность: снижение гематокрит , особенно в последнем триместре как объем плазмы увеличивается
  • Дети: варьируется с возрастом

Если РБК и гемоглобин оба в норме, можно оценить гематокрит примерно в три раза больше гемоглобина.Например, человек с гематокритом 30% будет иметь гемоглобин примерно 10 гм.


Мгновенное Обратная связь:

Беременная у женщин обычно наблюдается падение гематокрита в последнем триместре беременности.


Потому что гематокрит процент эритроцитов по отношению к общему объему крови, любое увеличение или уменьшение объема плазмы влияет на гематокрит .Больной с тяжелым ожогом теряет огромное количество плазмы из поврежденных капилляров. В результате сосудистое пространство теряет жидкость по отношению к клеточным элементам и у пациента гематокрит будет значительно повышен. Снижение гематокрита происходит из-за гипергидратации, которая снижает процент эритроцитов по отношению к жидкой части плазмы кровь.

А гематокрит часто делается для оценки степени значительной кровопотери.А гематокрит которое делается сразу после кровоизлияния, обычно не показывает степени потери эритроцитов, потому что во время кровоизлияния плазма и эритроциты теряются в равных пропорциях. Однако в течение нескольких часов после кровоизлияния объем плазмы увеличивается за счет перехода интерстициальной жидкости в сосудистую пространство. Однако эритроциты не могут быть заменены быстро, так как костный мозг требуется приблизительно десять дней, чтобы произвести зрелые эритроциты.Как результат, гематокрит , сделанный через несколько часов после эпизода кровотечения, покажите более точную картину — гематокрит будет снижен потому что объем плазмы компенсировал потерю жидкости, в то время как объем красной крови клетки, которые были потеряны, не могут быть заменены в течение нескольких дней. Это важно для медсестра должна помнить, что значение гематокрита должно всегда интерпретироваться в зависимости от состояния гидратации пациента и времени взятия пробы. нарисовано.Когда для коррекции анемии вводят эритроцитарную массу, гематокрит должна повышаться примерно на 3% на каждую перелитую единицу.

Как пациент реагирует на низкий гематокрит зависит от того, является ли кровопотеря острой или хронический. Если человек с нормальным объемом клеток крови внезапно теряет кровь вследствие массивного кровотечения у человека могут развиться признаки и симптомы нарушения кровообращения. шок; кровяное давление упадет, и у пациента появятся признаки ткани гипоксия и шок.Однако человек с хронически низким гемоглобином, например пациент на почечном диализе может переносить аномально низкий гемоглобин. Основным Причиной анемии у больных с почечной недостаточностью является недостаток эритропоэтина в стимулировать выработку костного мозга.


Мгновенное Обратная связь:

Ожидать гематокрит пациента падает сразу после массивного кровотечения.


Гематокрит: критический низкие и высокие значения:

  • А гематокрит менее 15% может привести к сердечной недостаточности
  • А гематокрит более 60% может привести к спонтанному свертыванию крови

 

© RnCeus.ком

 

Насколько полезны концентрация гемоглобина и его вариации для прогнозирования значительного кровотечения на ранней стадии травмы? Многоцентровое когортное исследование | Annals of Intensive Care

Дизайн и условия исследования

Это ретроспективное когортное исследование проводилось в период с ноября 2011 г. по июль 2016 г. в шести французских академических травматологических центрах (уровень 1) в районе Парижа, Франция: Beaujon, Bicetre, Henri Mondor, Georges Pompidou. , больницы Перси и Питье-Сальпетриер.Институциональный наблюдательный совет («Comité de Protection des Personnes Paris Ile-de-France VI», Париж, Франция) дал свое одобрение и отказался от необходимости получения письменного информированного согласия. Исследование проводилось с использованием TraumaBase ® , проспективного реестра травм, который включает всех пациентов с травмами, поступивших в шесть центров, участвующих в этом исследовании. В соответствии с французским законодательством реестр был одобрен Консультативным комитетом по обработке информации в медицинских исследованиях (Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé, N° 11.305 bis) и Французской национальной комиссии по вычислительной технике и свободе (Commission Nationale Informatique et Liberté, № 1). С 2010 года клинические карты всех пациентов с травмами были стандартизированы в каждой участвующей больнице, чтобы обеспечить воспроизводимый и однородный сбор данных, включая догоспитальные и госпитальные данные. Хотя данные были получены в TraumaBase ® проспективно для исследовательских и эпидемиологических целей, настоящее исследование следует рассматривать как ретроспективное.

Травматологическая служба в парижском регионе Иль-де-Франс

Во Франции экстренные вызовы централизованы по номеру телефона «15». В зависимости от информации, предоставленной этими звонками, врач-диспетчер, работающий круглосуточно и без выходных, решает, следует ли задействовать машину скорой помощи, укомплектованную фельдшером, или мобильное отделение интенсивной терапии, укомплектованное врачом (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation [SMUR]). При подозрении на серьезную травму выдвигается автомобиль СМУР. Тяжелую травму обычно подозревают с использованием французских национальных критериев сортировки Виттеля [18, 19], которые обеспечивают догоспитальную пятиступенчатую оценку тяжести травмы, включая физиологические, анатомические и реанимационные параметры, а также общую оценку скорости и механизма.Наличие одного или нескольких из 26 критериев обычно приводит к госпитализации в травматологический центр 1-го уровня. Медицинская бригада на догоспитальном этапе проводит клиническую оценку на месте происшествия, инициирует догоспитальную реанимацию и доставляет пострадавшего в приемную больницу.

. Отбор участников. одно догоспитальное измерение гемоглобина с помощью устройства POC HemoCue

® (Hb201, Ангельхольм, Швеция).Это измерение Hb обычно выполняется бригадой SMUR по прибытии на место происшествия и бригадой больницы при поступлении в больницу.

Измерения

Для каждого пациента, поступившего в исследовательский центр, регистрировались следующие данные: возраст, пол, механизм травмы, догоспитальное минимальное систолическое артериальное давление (АД), максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), оценка по шкале комы Глазго, объем введенной жидкости на догоспитальном этапе ( FV prehosp ), время от вызова службы экстренной помощи до прибытия бригады SMUR на место происшествия, время оказания догоспитальной помощи, показатели жизнедеятельности по прибытии, оценка тяжести травмы (ISS), биологические переменные (включая измерения Hb и лактата в сыворотке), трансфузионная терапия в течение первых 24 часов после травмы, гемостатическая терапия (ангиоэмболизация и хирургическое вмешательство) и переменные исхода (смертность, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и продолжительность искусственной вентиляции легких).Уровень лактата в сыворотке ( лактат hosp ) измеряли при поступлении в больницу либо в лаборатории, либо с помощью анализатора газов крови по месту оказания медицинской помощи (ABL 800, Radiometer). Предварительный и больничный индекс шок ( SI Prehosp и SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI при поступлении в стационар/систолическое АД при поступлении в стационар.

Исход и определения

Первичным интересующим исходом было возникновение значительного кровотечения (SH), определяемого как необходимость переливания не менее 4 единиц эритроцитарной массы в первые 6 часов, и/или смерть, связанная с неконтролируемым кровотечение в первые 24 часа после травмы. Пациентов без SH считали контролем (CL). Решение о переливании принимается лечащим врачом травматологического центра на основании его оценки клинической ситуации пациента (клинические признаки шока, положительный FAST (фокусированная оценка с помощью УЗИ при травме), эхография или явное внешнее кровоизлияние). .

Первое измерение Hb, взятые с использованием устройства POC на сцене, называется POC HB Prehosp и первый, который выполняется в премии больницы как POC HB HOSH . Была рассчитана разница между больницей и доосвятальными ценностями POC-HB ( POC HB HOS POC HB Prehosp ) И названа Deltapoc HB .Hb, измеренный в лаборатории при поступлении в больницу, обозначается как Hb Lab hosp .

Статистический анализ

Непрерывные данные выражаются как среднее ± стандартное отклонение или медиана [квартиль 1; 3] по их распределению (оценка графического построения). Категориальные данные выражаются в виде количества и процентов. Сравнения проводились с использованием критерия Стьюдента или непараметрического критерия Манна-Уитни U в зависимости от нормальности данных.Сравнение пропорций проводилось с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это уместно.

Способности POC-Hb prehosp , POC-Hb hosp , DeltaPOC-Hb и Hb-Lab hosp предсказывать СГ были впервые протестированы с использованием одномерной логистической регрессии. Кроме того, способность FV prehosp , лактата hosp , SI prehosp и SI hosp прогнозировать SH также была протестирована с использованием одномерной логистической регрессии. Для каждой переменной рассчитывали чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения и расчет площади под кривой (AUC и 95% доверительный интервал).Когда AUC превышала 0,5, рассчитывали индекс Юдена (чувствительность + специфичность – 1), и значение максимума индекса Юдена рассматривали как наилучшую точку отсечения.

AUC догоспитальных и госпитальных переменных соответственно сравнивали с соответствующими AUC SI prehosp и SI hosp с использованием теста Хэнли-Макнейла.

Поскольку бинарный подход к анализу ROC-кривой не всегда адекватно отражает клиническую реальность, был выполнен подход с серой зоной, как описано в другом месте [21, 22].Во-первых, ROC-кривые были получены путем усреднения 2000 популяций, бутстрэпированных (выборка с заменой) из исходной исследуемой популяции, чтобы определить 95% ДИ лучших порогов бутстрепной популяции для каждой переменной. Второй шаг был выполнен для определения порога, связанного с чувствительностью 90%, и другого порога, связанного со специфичностью 90%, с использованием 2000 популяций. В соответствии с оригинальной публикацией метода серой зоны [21] в качестве окончательной серой зоны был выбран самый широкий интервал серой зоны, полученный одним из этих методов.

Поскольку исходные уровни гемоглобина у женщин и мужчин различаются [20], для каждой переменной, связанной с гемоглобином, был проведен гендерный анализ (POC-Hb prehosp , POC-Hb hosp , DeltaPOC-Hb и Hb-Lab hosp ) для более точного определения AUC и/или лучших пороговых значений этих переменных у пациентов женского и мужского пола.

Многофакторная логистическая регрессия, объединяющая все прогностические переменные, доступные на догоспитальном и госпитальном периодах, была проведена для оценки полезности каждой переменной в прогнозировании тяжелого кровотечения.

Кроме того, взаимосвязь между DeltaPOC-Hb и объемом догоспитальной жидкости, вводимой пациентам со значительным кровотечением и контрольной группе, была проанализирована с использованием множественной линейной модели (с проверкой остатков) для специальной проверки гипотезы о том, что наличие значительного кровотечения может повлиять на влияние объема догоспитальной жидкости на падение уровня гемоглобина между догоспитальным и госпитальным этапами. Также оценивался срок взаимодействия (FV prehosp * SH).

Все значения p были двусторонними, и значение p  < 0,05 считалось значимым. Анализы проводились с использованием JMP ® , версия 9 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина), программного обеспечения MedCalc 7.3.0.1 (Мариакерке, Бельгия) и R 3.3.3 (http://www.R-project.org/). ) пакеты.

Послеоперационная анемия после обширной операции: краткий обзор

Анемия является очень частым осложнением послеоперационного периода после обширной операции. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет анемию как уровень гемоглобина (Hgb) <13 г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин.Послеоперационная анемия связана с неблагоприятными исходами, включая, помимо прочего, инфекции, увеличение продолжительности пребывания в стационаре, перегрузку кровообращения и смертность. Распространенность послеоперационной анемии может составлять 80–90% после обширных операций [1]. Понимание причины анемии является ключом к лечению послеоперационной анемии. Концепция управления кровью пациента (PBM) была представлена ​​в 2005 году и используется в медицинских учреждениях по всему миру. Эта стратегия сосредоточена на трех столпах: выявление и лечение предоперационной анемии; уменьшение периоперационной кровопотери; а также использование и оптимизация физиологических резервов анемии у конкретного пациента (включая ограничительные триггеры переливания гемоглобина) [2].В этом кратком обзоре мы обсуждаем наиболее распространенные причины послеоперационной анемии и представляем обновленную информацию из наиболее актуальных статей по лечению послеоперационной анемии за последние 5 лет.

Причины послеоперационной анемии

Послеоперационная анемия после крупных внесердечных операций может быть связана с ухудшением предоперационной анемии, периоперационной кровопотерей (интраоперационная кровопотеря, коагулопатия и флеботомия) и послеоперационное снижение эритропоэза из-за связанного с операцией воспаления.Воспалительные цитокины после операции могут привести к каскаду эффектов, при которых повышенный уровень гепсидина разрушает экспортер железа ферропортин, вызывая секвестрацию железа в макрофагах. Активное воспаление также приводит к снижению всасывания железа из желудочно-кишечного тракта и снижению реакции эритроидного ряда на эритропоэтин. Это приводит к задержке восстановления гемоглобина после операции. Пациенты с раком особенно подвержены повышенному риску кровотечения из-за множества факторов, включая активацию прокоагулянтных и антифибринолитических путей, эффекты химиотерапии, приводящие к анемии, тромбоцитопении и эндотелиальной дисфункции, и, в некоторых случаях, близкое расположение или инвазию в сосудистую сеть, а также гиперваскуляризация самой опухоли [3].Другими факторами являются гемодилюция из-за чрезмерного введения жидкости в периоперационный период (что может усугубить существовавшую ранее анемию), дефицит питательных веществ и фармакологические взаимодействия. Низкий предоперационный гемоглобин, женский пол и меньшая площадь поверхности тела были определены как факторы риска развития послеоперационной анемии и увеличения потребности в переливании крови [4]. Оценка хирургической кровопотери после обычных операций представлена ​​в таблице 1 [5].

Таблица 1 Расчетная кровопотеря при общих крупных операциях [5]

Текущая послеоперационная кровопотеря может продолжаться через дренажи или в травмированные ткани, или из-за повторных флеботомий во время длительной послеоперационной госпитализации.Таким образом, периоперационная кровопотеря может привести к острой или поздней послеоперационной анемии. В целом, госпиталисты могут учитывать более распространенные и основные причины анемии у хирургических больных: железодефицитная анемия, анемия хронического заболевания и макроцитарная анемия (из которых на дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты приходится более 95% случаев).

Лечение послеоперационной анемии

Лечение послеоперационной анемии должно быть направлено на коррекцию и оптимизацию дооперационной анемии и дефицита гематина, а также на предотвращение интраоперационной кровопотери.В идеале этот процесс следует начинать за несколько недель до операции.

Меры по снижению кровопотери

Существует несколько медицинских, хирургических и анестезиологических мер, которые могут уменьшить возникновение послеоперационной анемии. Тщательное медикаментозное лечение помогает свести к минимуму периоперационное кровотечение. Это включает в себя соответствующее время выдержки для антиагрегантов и антикоагулянтов. Лекарства, такие как противовоспалительные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, гинкго, женьшень и чеснок, нарушают гемостаз, и их следует отложить до операции.Такие препараты, как амиодарон, флуконазол, рифампин и фенитоин, взаимодействуют с прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) и могут повышать риск кровотечения. Использование неадекватной переходной антикоагулянтной терапии было связано с усилением периоперационного кровотечения [6]. Повторный прием антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов до достижения гемостаза также увеличивает периоперационную кровопотерю. Согласованное руководство Американского колледжа кардиологов (ACC) по периоперационной антикоагулянтной терапии при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендует тщательно учитывать последствия кровотечения, особенно при процедурах с высоким риском кровотечения, таких как открытые кардиальные, внутричерепные и/или спинальные вмешательства [7]. ].Рекомендации ACC также включают рассмотрение специфических для пациента факторов, которые могут предрасполагать к геморрагическим осложнениям (например, геморрагический диатез, дисфункция тромбоцитов, прием антитромбоцитарных препаратов). После процедур с низким риском послеоперационного кровотечения терапевтическую антикоагулянтную терапию обычно можно начинать в течение 24 часов после операции в сотрудничестве с хирургом. Однако после процедур с высоким риском кровотечения терапевтическое парентеральное введение антикоагулянтов или ПОАК следует отложить как минимум на 48–72 ч после процедуры [7].В таблице 2 обобщен риск кровотечения, связанный с часто выполняемыми процедурами [8, 9]. Предварительное ежедневное кровопускание у стабильных пациентов уменьшает ятрогенную анемию и не связано с увеличением числа повторных госпитализаций или смертности. Каждые 100 мл флеботомии связаны со снижением гематокрита на 1,9% [10].

Таблица 2 Риск кровотечения, связанный с обычными процедурами [8, 9]

В сочетании с современными протоколами управления кровью острая нормоволемическая гемодилюция (ANH) и спасение клеток полезны только при операциях с высоким риском кровотечения (> 1000 мл).ANH представляет собой донорство цельной крови непосредственно перед операцией с использованием коллоидных или кристаллоидных жидкостей для поддержания гематокрита около 20–30% [11]. Впоследствии во время операции теряется меньше крови, а донорская кровь возвращается пациенту при закрытии раны. Спасение клеток включает сбор пролитой крови во время операции и возврат промытой или отфильтрованной крови пациенту [2]. Хотя спасение клеток является экономически эффективным по сравнению с переливанием крови, его эффективность может быть снижена при одновременном применении антифибринолитических и гемостатических средств.Потенциальный вред от спасения клеток включает повторное введение бактерий и злокачественных клеток из загрязненного поля.

Другим рутинно используемым интраоперационным методом являются хирургические дренажи. Дренажи могут уменьшить компрессию жизненно важных структур и уменьшить гематомы. Тем не менее, использование дренажей является спорным из-за беспокойства об усилении кровотечения. При их использовании пережатие дренажей через 4–6 ч после операции может уменьшить кровопотерю [12].

Антифибринолитические агенты, такие как синтетический аналог лизина транексамовая кислота (ТХА), уменьшают кровопотерю, ингибируя активацию плазминогена в плазмин и предотвращая деградацию фибрина.Он безопасен и эффективен при внутривенном и местном применении без повышения частоты тромбоэмболий [12, 13]. Было показано, что он эффективен и рекомендован для использования при операциях с высоким риском кровотечения, таких как замена тазобедренного и коленного суставов [14], а также при операциях на сердце [15].

Нейроаксиальная анестезия может уменьшить кровотечение на 20–30% за счет системной гипотензии и снижения венозного тонуса вследствие симпатической блокады [2, 11]. Гипотермия, ацидоз и гипокальциемия ингибируют гемостаз из-за нарушения функции тромбоцитов и ферментативных факторов свертывания, поэтому их следует избегать.Положение пациента для уменьшения обструкции венозного возврата также уменьшает местное кровотечение [2, 11].

Меры по увеличению массы эритроцитов или гемоглобина

Переливание крови по-прежнему остается основным методом лечения послеоперационной анемии и работает быстро. Есть очевидные преимущества быстрого повышения концентрации гемоглобина у пациентов с болью в груди, гемодинамической нестабильностью или гипотензией, не реагирующей на прием жидкости. Однако большинству пациентов быстрая коррекция не показана и, по сути, может быть вредной.Опасности переливания включают иммуномодулирующие эффекты, риск циркуляторной перегрузки, трансфузионные реакции и инфекционные осложнения. Иммуномодулирующие эффекты переливаемой крови включают увеличение рецидивов рака, метастазирования и послеоперационной инфекции [2]. Хорошо известно, что рестриктивная стратегия целевого уровня гемоглобина 7 г/дл столь же эффективна и может превосходить либеральную стратегию целевого уровня гемоглобина 10 г/дл у пациентов в критическом состоянии [16]. Это также было изучено у пожилых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, у которых либеральные трансфузии не снижали уровень смертности или внутрибольничной заболеваемости по сравнению с ограничительной стратегией [17].Американская ассоциация банков крови (AABB) в своих рекомендациях от 2016 г. рекомендовала принять политику ограничительного переливания (от 7 до 8 г/дл) у стабильных госпитализированных пациентов. Эти рекомендации рекомендовали пороговое значение <7 г/дл для всех операций, за исключением кардиохирургических и ортопедических хирургов, где рекомендовалось пороговое значение ~8 г/дл [18]. Совсем недавно международная конференция по PBM опубликовала консенсусное заявление, в котором также рекомендовалось ограничительное пороговое значение переливания. Некоторые из этих рекомендаций приведены в таблице 3 [19].

Таблица 3 Рекомендации по порогу трансфузии [19]

Дефицит железа остается обычным явлением в послеоперационном периоде и должен быть устранен. Однако в послеоперационном периоде пероральное железо часто не переносится или не всасывается. Синтез и высвобождение гепсидина во время операции увеличиваются, что, в свою очередь, препятствует всасыванию железа в кишечнике, что делает пероральную терапию препаратами железа в значительной степени неэффективной. Поэтому для коррекции предпочтительнее внутривенное (в/в) введение железа. Как предоперационное, так и послеоперационное введение железа внутривенно с эритропоэтинстимулирующими средствами (ESA) или без них оказалось безопасным и эффективным способом коррекции анемии после различных крупных операций [20, 21].У пациентов, перенесших большие абдоминальные операции, предоперационное внутривенное введение железа было связано с 60% снижением потребности в переливании аллогенной крови [21]. Это также было связано с более коротким пребыванием в больнице, увеличением запасов железа и более высокой средней концентрацией Hgb через 4 недели после операции [21]. В международном консенсусном заявлении по лечению послеоперационной анемии рекомендуется по возможности назначать ее с помощью однократной высокой дозы препарата для пополнения запасов железа [4].В настоящее время в США доступно шесть препаратов железа для внутривенного введения [4, 22] (табл. 4). Внутривенные препараты железа прямого действия существуют с 1940-х годов, но их опасаются, поскольку большой выброс элементарного железа вызывает тяжелые побочные эффекты (СНЯ), включая анафилаксию. В 1964 году декстран железа с высокой молекулярной массой, который имел более медленное высвобождение элементарного железа, приобрел популярность, но все еще имел риск SAE на уровне 1–2%. В 1991 году другой препарат, низкомолекулярный декстран железа, был одобрен для широкого использования, поскольку исследования показали, что декстрановые фрагменты низкомолекулярного декстрана железа менее иммуногенны.Тем не менее, он по-прежнему содержал предупреждение в виде черного ящика об анафилаксии, и в настоящее время требуется тестовая доза. Многие клиницисты и органы здравоохранения по-прежнему считают, что внутривенное введение железа тесно связано с серьезными побочными эффектами, такими как анафилаксия, инфекция или окислительный стресс. Тем не менее, эти побочные эффекты, по-видимому, не являются значительными для более новых препаратов железа для внутривенного введения [4]. Одно исследование, проведенное в 2002 году [23], пришло к выводу, что по сравнению с декстраном железа сахароза железа и глюконат железа гораздо менее иммуногенны из-за их углеводной части.Однако они выделяют меньше элементарного железа на дозу и требуют многократного приема. Ферумокситол, другой новый препарат, вызывал значительную гипотензию при быстром введении и, следовательно, имеет предупреждение черного ящика, в котором рекомендуется длительное вливание более 15 минут. Карбоксимальтоза железа лучше переносится и более эффективна, чем другие внутривенные препараты железа, особенно при лечении анемии, связанной с воспалительными заболеваниями кишечника [24]. Недавно одобренная деризомальтоза железа может вводиться в виде однократной инфузии с таким же профилем безопасности, как сахароза железа [25].

Таблица 4 Различные препараты железа для внутривенного введения, доступные в США [4, 16]

Выбор того или иного состава часто зависит от наличия в учреждении. Давно предполагалось, что пациенты с перегрузкой железом подвергаются повышенному риску инфекции. Данные мета-анализов и крупных обсервационных исследований показали, что периоперационное внутривенное введение железа не увеличивало послеоперационную инфекцию или 30-дневную смертность у хирургических пациентов. Однако при отсутствии окончательных клинических данных представляется логичным воздержаться от внутривенного введения железа на фоне острой инфекции [4].

Распространенность дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты у пациентов с анемией в периоперационном периоде низкая. Тем не менее, при обнаружении таких недостатков их следует оперативно исправлять. Пациенты, перенесшие операцию обходного желудочного анастомоза, особенно операцию Roux-en-Y, должны пройти предоперационную оценку уровня витамина B12 и лечить любой дефицит. Дефицит железа остается распространенным в этой популяции, и одно исследование показало, что уровень дефицита железа увеличился с 6% до операции до 42% после операции у пациентов женского пола [26].Это еще больше усиливает необходимость коррекции всех дефицитов питательных веществ до плановой операции.

Препараты, стимулирующие эритропоэтин (ESA), все чаще используются как в до-, так и в послеоперационных условиях для коррекции анемии наряду с добавками железа. Помимо стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде однократная доза ЭСК может также снижать уровень гепсидина в сыворотке крови. Кокрановский обзор рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) у пациентов с колоректальным раком не выявил каких-либо существенных изменений уровня гемоглобина при предоперационном применении рЭПО или снижения числа пациентов, получающих аллогенное переливание крови [27].Однако исследование комбинированной терапии внутривенным введением железа и рекомбинантным эритропоэтином человека у пациентов с анемией, перенесших операцию по замене сердечного клапана, ассоциировалось с уменьшением продолжительности пребывания в стационаре, снижением переливания крови и улучшением выживаемости [28]. Ранее систематический обзор применения эритропоэтина у пациентов, перенесших ортопедические и кардиохирургические операции, показал снижение доли пациентов, получающих аллогенные переливания крови [29]. Потенциально вредные эффекты включают гипертензию, тромботические и ишемические явления.

Для неонкологических пациентов с тяжелой послеоперационной анемией и вызванным воспалением притуплением эритропоэза или для тех, кто отказывается от переливания крови (например, свидетели Иеговы), следует рассмотреть возможность дополнительного лечения с помощью ЭСС [4]. На самом деле, для особой группы населения, такой как свидетели Иеговы, их верования в основном исключают переливание крови, и они часто готовы принять как внутривенное введение железа, так и ЭСС. В недавнем наводящем на размышления исследовании пациентов, перенесших операцию на сердце, авторы использовали ультракратковременное лечение пациентов внутривенным введением железа, ЭСС, витамина В12 и фолиевой кислоты за день до операции.Эта стратегия была связана со снижением потребности в трансфузии эритроцитов в течение 7 дней и до 90 дней после операции [30]. Это может быть полезной стратегией для неотложных и срочных операций, когда оптимизация предоперационной анемии часто невозможна. Это также может быть соображением при отказе пациента от переливания крови, как свидетель Иеговы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.