Физиологические состояния новорожденных таблица: 404 — Категория не найдена

Содержание

Физиологические (переходные) состояния новорожденных

В вашей семье появился малыш и это действительно грандиозное событие в Вашей жизни. Все то время пока ваше чадо находилось у мамы в животе вы предвкушали его появление на свет, думали о том какого цвета у него будут глазки, волосики, как Ваша девочка или мальчик первый раз прижмется к Вам, обнимет своими ручками. Наверное, те чувства которые Вы испытываете сейчас можно назвать счастьем. И поэтому вы особенно внимательны к Вашему ребенку и волнуетесь как бы с ним не было чего-нибудь не так.

Во время внутриутробного развития малыш относительно ограничен от воздействий окружающего его маму мира. Ему тепло, постоянно поступают питательные вещества, откуда-то издали доносятся приглушенные звуки и т.п., однако с моментом рождения этот комфорт исчезает: до ребенка доносятся миллионы резких звуков, резкий свет, чьи то руки не дают спокойно полежать, кругом различные запахи, перепады температуры окружающей среды и постоянное тактильное раздражение, а малышу еще приходится самому дышать, сосать и как то приспосабливаться к новому и не очень приятному для него окружающему миру.

В педиатрии есть такое понятие — физиологические то есть «правильные, не относящиеся к болезни» или переходные состояния новорожденного которые как раз и показывают как Ваш малыш адаптируется к своей новой жизни.
Что же мама может заметить?
1. Физиологическая желтуха новорожденных. Где-то на 2-3 день после рождения кожа, а иногда и слизистые (особенно глаз) Вашего малыша может приобретать желтоватый оттенок. Это состояние наблюдается приблизительно у 70% новорожденных и связано с тем что некоторые ферменты (важнейшие химические соединения приводящие к расщеплению тех или иных веществ) в организме ребенка пока не работают в полную силу и накапливается билирубин (специфический продукт обмена веществ) который и прокрашивает кожу и слизистые Вашей малютки. Стул и моча при этом сохраняют обычную окраску. Как правило желтуха угасает к 10-14 дню жизни и если самочувствие ребенка остается удовлетворительным, лечения не требуется. При заметном похудании, вялости, пассивности ребенка, а также если желтуха появилась в первые сутки жизни следует немедленно обратиться к педиатру, т.
к. данное состояние не характерно для физиологической желтухи.
2. Физиологическая эритема — покраснение кожи ребенка которое вызвано удалением первородной смазки с кожи ребенка. Этой смазкой малыш покрыт еще внутриутробно, когда ее удаляют в родовом зале, кожа малыша впервые встречается «лицом к лицу» с окружающим миром и возникает ее разражение. Это состояние усиливается на 3-е сутки жизни и исчезает к концу первой недели и лечения не требует. После разрешения физиологической эритемы, как правило, наступает физиологическое шелушение, которое более выражено на животе и груди малыша. При сильном шелушении кожу ребенка можно смазать детским кремом. Где-то у трети новорожденных может наблюдаться токсическая эритема — своего рода аллергическая реакция со стороны кожи на воздействие окружающей среды. При данном состоянии на коже образуются красноватые, слегка плотноватые пятна, иногда с пузырьками в центре. Эти элементы обычно располагаются на ногах и руках вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже на животе, лице.
Хотя, как правило, токсическая эритема не требует специфического лечения, все же лучше обратиться к врачу т.к. данное состояние легко перепутать с заболеваниями кожи.
3. Родовая опухоль — отек предлежащей части тела т.е. той части которая была ближе к выходу из родовых путей и на которую приходилось повышенное давление во время родов, чаще находится на голове. Держится 1-2 суток. Иногда на месте родовой опухоли появляются мелкоточечные кровоизлияния, исчезающие самостоятельно. Лечения не требует.
4. Затрудненное дыхание. В первые дни жизни маме может показаться что малыш «тяжело дышит». Периодически Ваш ребенок делает глубокий вдох и как будто «задерживает» дыхание, а потом делает медленный выдох. Дело в том что даже после рождения легкие функционируют неполностью и таким дыханием малыш подсознательно повышает давление в нижних дыхательных путях и «расправляет» легкие. Этот процесс, как правило, протекает не более 5 дней. Однако маме следует обратить внимание на то как ребенок дышит — если Вы слышите свист, хрипы или затруднение дыхания, а также если ребенок дышит слишком часто или слишком редко (в среднем новорожденный делает 30-50 дыхательных движений в минуту) или его дыхание «сбивается» и некоторое время малыш не дышит — необходимо немедленно обратиться к врачу.
5. Физиологическая потеря массы тела. В течение первых десяти дней жизни здоровый новорожденный может потерять до 10% от массы тела при рождении. Это связано, в первую очередь, с повышенным испарением жидкости при дыхании и недостаточным ее поступлением извне. Не забывайте что ранее начало грудного вскармливания способствует меньшим потерям массы.
6. Физиологическая диспепсия, дисбактериоз. При нормально протекающей беременности Ваш малыш во время внутриутробного развития не сталкивается с бактериями, однако уже в первые сутки жизни после рождения наблюдается бурный рост микроорганизмов на коже, слизистых, внутри кишечника и дыхательных путей и это нормально (конечно если эта флора не являтся патогенной и не произошло инфицирования) т.к. эти бактерии необходимы для функционирования процессов пищеварения и защиты Вашего ребенка. Вначале, первые три дня, выделяется первородный меконий — густой, темно-зеленый стул, который образовался еще внутриутробно. Затем в нем появляются вкрапления желтого и беловатого цвета, испражнения становятся более частыми — от плотных комочков до жидкой консистенции.
Такая физиологическая диспепсия длится недолго. Через 2-4 дня кал становится кашицеобразным, однородно-желтого цвета — устанавливается стул постоянного характера, что свидетельствует о нормальном росте в кишечнике бактерий, нормализующих пищеварение.
7. Половой криз. Дело в том что во время внутриутробного развития плод получает постоянную гормональную стимуляцию половыми гормонами матери, при рождении собственная эндокринная система ребенка начинает работать более активно и возникает транзиторный половой криз. Одно из проявлений — нагрубание молочных желез (как у девочек, так и у мальчиков) с максимальным увеличением на 7-8 день, обычно проходит к концу месяца. Из нагрубевших молочных желез не следует пытаться выдавливать секрет, т.к. это ведет к их инфицированию и развитию мастита. В первые 2 дня жизни может воспалиться слизистая влагалища. Из половой щели появляются обильные выделения сероватобеловатого цвета, которые на третий день самостоятельно исчезают. Рекомендуется подмывать девочек слабым раствором ромашки, зверобоя, череды.
Эти травы обладают обеззараживающими свойствами. Не следует протирать половые органы с усилием т.к. слизистая новорожденных и детей очень нежная и может легко травмироваться, что может приводить как к их инфицированию, так и образованию спаек, которые придется удалять хмрургическим путем. Более редкими проявлениями гормонального криза являются: отек наружных половых органов — половых губ, члена, мошонки, который может держаться 1-2 недели и более, потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки. Водянка яичка — скопление жидкости между его оболочками, при этом размеры мошонки увеличены в размерах. Проходит иногда только в конце первого месяца жизни самостоятельно и не требует лечения.
8. Физиологические нарушения теплового баланса связаны с несовершенством теплорегуляции новорожденных, которые не могут удерживать постоянную температуру тела и реагируют на любые изменения ее в помещении или на улице. Пока Ваш ребенок еще не родился он находится в условиях постоянной температуры и влажности, однако после рождения организм малыша вынужден сам справляться с поддержанием постоянной температуры тела. Вследствие особенностей строения их кожи, богатой сосудами и капиллярами и бедной потовыми железами, происходит быстрое перегревание или переохлаждение ребенка.
Когда новорожденный выделяет больше жидкости, чем получает при кормлении, это выражается беспокойством, сухостью слизистых оболочек, повышением температуры до 38°С и выше, жаждой. При повышении температуры тела немедленно вызовите врача, разденьте ребенка и оботрите кожу полуспиртовым раствором, обильно напоите малыша сладким чаем или кипяченой водой. Не пытайтесь самостоятельно сбивать температуру фармакологическими препаратами! Если температура ребенка, наоборот, понижена, что чаще всего бывает в первые часы его жизни, следует быстро укутать в стерильные пеленки (проглаженные утюгом, если роды произошли дома) и поместить на пеленальный стол под лампу. Постоянная температура тела устанавливается, как правило, к середине первых суток.
В настоящей статье перечислены далеко не все переходные состояния новорожденных, однако наиболее наглядные и распространенные особенности представлены. Так или иначе, врачи медицинского центра «Тигренок» рекомендуют родителям обязательно обратиться к педиатру как можно скорее после выписки из родильного дома. Особенно это касается тех случаев когда имелась какая-либо патология во время беременности или родов или если у Вас есть какие-либо сомнения в здоровье Вашего малыша.

Кожа новорожденных: дифференциальная диагностика патологических состояний, особенности ухода

И.А. ГОРЛАНОВ, д.м.н., профессор, Л.М. ЛЕИНА, к.м.н., И.Р. МИЛЯВСКАЯ, к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Вопросы ухода за кожей ребенка первых лет жизни до настоящего времени остаются актуальными. Вследствие анатомо-физиологических особенностей детей защитная функция кожи, предохраняющая от неблагоприятных внешних воздействий, у них значительно снижена. Влияние различных повреждающих факторов, неправильное использование средств ухода − все это может приводить к нарушению нормального состояния кожи. К наиболее распространенным повреждениям кожи у детей первого года жизни относят пеленочный (контактный) дерматит, распространенность которого может составлять до 50%. Несомненна важность правильного ухода за кожей младенца как основного элемента профилактики дерматита.

Особенности кожных покровов детей грудного и раннего возраста

Кожа новорожденного ребенка имеет свои особенности, что связано с его переходом при рождении из водной внутриутробной среды. При рождении кожа покрыта первородной смазкой − vernix caseosa, на 80% состоящей из воды, а также липидов и белков [1]. Липиды «первородной смазки» образуются в эпидермисе и в сальных железах. Как показали исследования Marchini G. et al., в состав первородной смази входят антибактериальные пептиды, которые играют защитную роль как до рождения, так и в первые дни жизни [2].

Кожа новорожденных и грудных детей нежная, бархатистая, розового цвета. Она значительно тоньше кожи взрослого. У новорожденных структура эпидермиса в этом возрасте отличается рядом особенностей. Эпидермис у них значительно тоньше. Базальные клетки имеют небольшие размеры, уменьшено также число десмосом в местах соединения клеток. Шиповатый слой имеет 2−5 рядов клеток. Зернистый слой развит слабо, состоит из 1−2 рядов клеток. В отличие от кожи взрослых у детей грудного возраста блестящий слой практически отсутствует даже на ладонях и подошвах. Связь между клетками рогового слоя слабая, роговые пластинки легко отторгаются (физиологический паракератоз) [1, 3].

К моменту рождения в дерме различают, хотя не очень отчетливо, 2 слоя: верхний − сосочковый и нижний − сетчатый. Граница эпидермиса и дермы сглажена. У новорожденных и детей грудного возраста дерма тоньше, чем в старшем возрасте, и отличается по структуре. За исключением ладоней и подошв, сосочковый слой еще не вполне оформлен. Кожа новорожденных отличается высокой гидрофильностью. Подкожная жировая клетчатка новорожденных и детей грудного возраста также имеет ряд особенностей. При рождении масса подкожной жировой клетчатки в 4−5 раз больше, чем у взрослых. У новорожденных преобладает бурая жировая ткань, которая с возрастом заменяется белой. По своему химическому составу подкожная жировая клетчатка также отличается от клетчатки взрослых. В ней преобладают насыщенные жирные кислоты.

Придатки кожи при рождении несовершенны. Эккринных потовых желез у новорожденных в 12 раз больше, чем у взрослых. Секреторный отдел их представлен 6−12 петлями эпителиальной трубочки, а выводной проток расположен в дерме и эпидермисе. В отличие от взрослых, выводные протоки потовых желез в эпидермисе детей грудного возраста обычно прямые, а не штопорообразно извилистые. Результатом их незрелости является частая закупорка эккринных потовых желез кератиновыми пробками. С возрастом потовые железы становятся более оформленными, крупными, а интенсивность потоотделения через 2−3 мес. после рождения нормализуется [1].

Для новорожденных характерна гиперплазия сальных желез. Их количество на 1 см кожи лица у новорожденных в 4−8 раз больше, чем у взрослых.
После 40-й нед. беременности кожа зрелого новорожденного практически полностью развита в анатомическом отношении. Ее вес составляет 10−13% веса тела новорожденного по сравнению с 3% у взрослого человека. Анатомическая зрелость лишь частично коррелирует с функциональной зрелостью, это расхождение касается как барьерной функции, так и терморегуляции. У новорожденного ребенка связь между эпидермисом и дермой слабая, при этом дермо-эпидермальное соединение играет важную роль в способности кожи выдерживать механическую нагрузку, поэтому в периоде новорожденности могут случаться травмы, связанные с отслойкой эпидермиса от дермы [2–4].

Особенности кожи новорожденных и грудных детей способствуют легкому возникновению повреждений кожи с выраженной экссудативной реакцией и генерализацией воспалительных процессов. Дерматозы, возникающие в раннем возрасте, существенно отличаются от заболеваний взрослых и требуют специфического ухода и лечения.

Нарушение барьерной функции кожи проявляется увеличением трансэпидермальной потери воды и риском перкутанной интоксикации от наружных средств. Например, чрескожная абсорбция происходит непосредственно через роговой слой, волосяные фолликулы и потовые железы. А у недоношенных детей барьерная функция кожи формируются к 4-й нед. жизни. Риск перкутанной абсорбции у новорожденных, по данным Eichenfield L.F., Frieden I.J., Esterly N.B., представлена в таблице [5].

Физиологические и патологические состояния, присущие только коже новорожденных и грудных детей, объясняются ее структурными и функциональными свойствами. Особенности пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса и дермы, состава липидов и структуры соединительнотканных волокон обусловливают упругость и бархатистость кожи. Обилие сосудов и находящаяся в постоянной дилатации капиллярная сеть придают коже новорожденного своеобразную ярко-розовую окраску. Большое количество функционально лабильных лимфатических канальцев, образующих «лимфатические озера», формируют пастозность и легко возникающие отеки.

Благодаря анатомо-физиологическим особенностям на коже в периоде новорожденности могут появляться различные проявления, среди которых могут быть как физиологические или пограничные состояния, не требующие активного вмешательства, так и тяжелые заболевания [6–8].

К физиологическим состояниям относятся физиологическое шелушение, эритема новорожденных, телеангиэктазии, синие (монгольские) пятна, сальный ихтиоз (Ichthyosis sebacea), милиумы (milia).

Пограничными изменениями кожи новорожденных детей можно считать потницу, токсическую эритему, при которых, возможно, потребуется медицинское вмешательство.

К заболеваниям, требующим лечения, относят везикулопустулез, пиодермии различной этиологии, ограниченные дефекты кожи (Aplazia cutis), подкожный адипонекроз, пеленочный дерматит различной степени тяжести.

Физиологическое шелушение. Шелушение на коже (десквамация кожи новорожденных) наблюдается спустя 24−36 ч после рождения, чаще у переношенных детей и существует до 3 нед. Если десквамация видна сразу после рождения, необходимо исключить врожденный ихтиоз. В качестве средства ухода при физиологическом шелушении можно использовать крем Бепантен.

Эритема новорожденных (физиологический катар кожи) характеризуется гиперемией кожного покрова вследствие расширения капилляров в ответ на воздействие более низкой, чем внутриутробная, температуры окружающей среды. Такая эритема обычно сохраняется в течение 2−3 дней, а затем уменьшается до исчезновения. На смену покраснению кожи приходит более или менее выраженное отрубевидное или пластинчатое шелушение.

Телеангиэктазии – густо расположенные расширенные капилляры кожи в виде пятен, располагающиеся чаще в зоне внутриутробного предлежания головки – в области затылка или на лбу, иногда в области бровей и век (невус Унны). Пятна исчезают при надавливании и усиливаются при крике ребенка. Полагают, что это не капиллярный невус, а преходящее расширение сосудов. Такие телеангиэктазии исчезают самостоятельно через 1−1,5 года. Лечение не требуется. По данным Kanada K.N. et al., частота встречаемости телеангиоэктазий наблюдаются у 83% новорожденных детей [9].

Синие, или монгольские, пятна встречаются лишь у представителей монголоидной расы и детей со смуглой кожей. Обычно на коже пояснично-крестцовой области, реже – на лопатках или ягодицах обнаруживается пятно синевато-лилового цвета неправильной формы различных размеров. При надавливании пятно не исчезает, кожа в очаге не изменена. Обычно это одиночное образование, но бывают и множественные. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают веретенообразные меланоциты (в норме их там не находят). По-видимому, это результат незавершенной миграции меланоцитов в эпидермис из нервного гребня. Монгольские пятна обычно исчезают самопроизвольно к 5−6 годам.

Сальный ихтиоз (Ichthyosis sebacea) возникает вследствие усиленного выделения сальными железами быстровысыхающего кожного сала. Кожа новорожденного ребенка становится сухой, грубой на ощупь, приобретает буроватый оттенок. На поверхности сальной корки появляются поверхностные трещины. Спустя неделю процесс заканчивается обильным отрубевидным или пластинчатым шелушением. Если у ребенка на коже сохранились эмбриональные волосы (lanugo), то при склеивании их сальным секретом образуется т. н. щетинка. После отторжения корки на 6–8-й день кожа приобретает нормальный вид. Состояние ребенка при сальном ихтиозе не нарушается, лечения не требуется. Уход за кожей осуществляется проведением теплых ванн с последующим смазыванием ее ланолиновым кремом или декспантенолом. Дифференцируют сальный ихтиоз с врожденным.

Милиумы (Milia) – мелкие эпидермальные кисты, которые развиваются из сальных желез веллусных волос. Встречаются более чем у 50% зрелых новорожденных. Появляются милиумы с момента рождения, представляют собой папулы беловато-желтого цвета размером в булавочную головку или просяное зерно (милиум). Они локализуются обычно в области лба, на носу и щеках, а у недоношенных детей даже на туловище и конечностях. Эти элементы являются эпидермальными ретенционными кистами, содержащими, помимо густого сала, роговые чешуйки. В течение 3−4 нед. милиумы исчезают. Лечения не требуют [3].

Потница (Miliaria) – реакция детского организма на перегревание, связанная с закупоркой потовых желез вследствие их функциональной незрелости. Потница наблюдается примерно у 15% новорожденных. Она вызвана временной закупоркой выводных протоков эккринных потовых желез. Появлению потницы способствует высокая температура, влажность помещений, в которых находятся новорожденные. Различают кристаллическую и красную потницу. При кристаллической миллиарии закупорка протоков потовых желез происходит на уровне рогового слоя. На коже появляются мелкие пузырьки без воспалительного компонента, наполненные прозрачным содержимым. Размеры пузырьков до 1 мм. При красной потнице уровень закупорки протоков потовых желез более глубокий. Высыпания представлены мелкими эритематозными папулами и папуло-везикулами. Локализация высыпаний любая, но чаще они появляются на закрытых одеждой участках кожи (туловище, подмышечные и паховые области). При выраженном гипергидрозе потница появляется на лице, шее и волосистой части головы. Будучи по своей сути физиологическим состоянием, потница нередко осложняется присоединением вторичной пиококковой инфекции, вследствие чего развивается везикулопустулез или даже абсцессы потовых желез.

При лечении потницы обычно используют ванны с перманганатом калия, подсушивающие средства в виде присыпок. Профилактика заключается в обеспечении температурного режима, ежедневного купания, воздушных ванн [1, 3, 6].

Угри новорожденных (Acne neonatorum) возникают у новорожденных на 2−3-й нед. жизни, чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Причина возникновения этого состояния окончательно не ясна, их появление обычно связывают с гормональной стимуляцией сальных желез материнскими андрогенами. Угри чаще появляются и дольше сохраняются у детей, находящихся на грудном вскармливании. Высыпания обычно располагаются на лице в области щек, на лбу и на носу в виде мелких папул и пустул, окруженных венчиком гиперемии. Реже подобные элементы появляются на груди и плечах. Болеют дети, находящиеся на грудном вскармливании. Процесс на коже напоминает таковой при подростковых вульгарных угрях и связан с послеродовой гормональной перестройкой в организме матери. Акнеформные высыпания у новорожденных могут ассоциироваться с сапрофитом – Malassezia furfur и Malassezia sympodialis и обозначаться термином пустулез новорожденных «neonatal cephalic pustulosis» [6, 7, 9, 10].

При единичных пустулезных элементах лечение заключается в обработке кожи дезинфицирующими 30−40%-ными спиртовыми растворами 1−2%-ной салициловой кислоты, присыпкой, содержащей неомицин и бацитрамин, салицилово-цинковой пастой. Возможно использование наружных антифунгальных средств. Матери назначается молочно-растительная диета и увеличение объема жидкости. При распространенной форме угрей с выраженной пустулизацией назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной флоры и специфические бактериофаги.

Токсическая эритема новорожденных наблюдается почти у половины новорожденных детей на 2−5-й день жизни. У недоношенных детей встречается редко. Это состояние считается пограничным между нормой и патологией. Современные исследования подтверждают гипотезу об избыточной реакции иммунной системы на первую колонизацию кожи непатогенными микроорганизмами [2, 3]. Кроме этого установлено, что в формировании токсической эритемы может играть роль употребление после родов матерью в пищу большого количества продуктов, являющихся облигатными аллергенами (шоколад, сгущенное молока, рыба, цитрусовые и др. ). Чаще всего рассматривается это состояние как первые проявления аллергии (как и сухость кожи, гиперемия щек и т. д.).

В клинической картине заболевания различают ограниченную и генерализованную формы. При ограниченной токсической эритеме на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, ягодиц появляются единичные мелкие (милиарные и лентикулярные) пятнистые и уртикарные элементы ярко-розового цвета, в центре лишь некоторых можно увидеть везикулу. Состояние ребенка при этом не нарушается. При генерализованной форме высыпания обильные, полиморфные с преобладанием папуло-везикул, уртикарий и даже пустул, склонных к быстрому распространению и слиянию (рис. 1). Общее состояние ребенка, как правило, не нарушается. В крови в 20% случаев имеется эозинофилия. Генерализованная форма нередко лечения антигистаминными препаратами
Лечение токсической эритемы заключается в назначении гипоаллергенной диеты матери. Наружно везикулезные и пустулезные элементы обрабатывают 1%-ным раствором бриллиантового зеленого. Сыпь существует обычно 2−4 дня, при генерализованной форме до 7−10.

Ограниченные врожденные дефекты кожи и подкожной клетчатки (Aplazia cutis) могут возникнуть при нарушении амниотических оболочек плода, на месте внутриутробного излечения гемангиом или при попытке аборта. Не исключено, что подобному заболеванию предшествуют вирусные или бактериальные инфекции в начале беременности или профессиональные вредности матери (излучение, химические агенты и др.) Частота аплазии кожи составляет 1 : 5 тыс. Изменения на коже видны сразу же при рождении ребенка. Чаще на волосистой части головы, а также и на туловище или конечностях видны дефекты кожи, подкожной клетчатки, а иногда и более глубокие. Очаги поражения имеют вид гранулирующих язв или рубцов круглой или овальной формы размерами от нескольких миллиметров до 5−6 см в диаметре. Иногда аплазия кожи сочетается с такими врожденными аномалиями как расщелина верхней губы и твердого неба, пороки развития конечностей и др. Дифференциальный диагноз Aplazia cutis проводят с невусом сальных желез, который также можно увидеть с рождения в виде очага с отсутствием волос желтоватого цвета, выступающего над поверхностью кожи. При локализации аплазии на средней линии черепа целесообразно провести ультразвуковое исследование для исключения энцефалоцеле.

Дифференцировать заболевание следует с возможными повреждениями во время родов, врожденным сифилисом, врожденным буллезным эпидермолизом.
Лечение зависит от состояния ребенка. При многочисленных повреждениях назначается антибактериальная терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию и эпителизацию. Язвенные дефекты обрабатываются дезинфицирующими растворами (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин), мазями, содержащими антибиотики, солкосерил, актовегин. Лечение рубцов не проводится [1, 3].

Подкожный адипонекроз появляется на 1−2-й нед. жизни и является эссенциальным заболеванием молодой жировой ткани с нарушением липидного обмена в связи со своеобразным соотношением жирных кислот (преобладание насыщенных кислот над полиненасыщенными). Гистологически определяются обширные некрозы подкожной жировой клетчатки с наличием реактивного воспаления, гигантских и эпителиоидных клеток. Патологический процесс возникает на местах травмы при акушерских манипуляциях (накладывание щипцов, поворот плода, реанимационные мероприятия). Обычно болеют крупные доношенные новорожденные.

Клинически в области спины, плеч, ягодиц появляются резко отграниченные узлы или инфильтраты размерами до ладони ребенка. Кожа над инфильтратами вначале цианотичная или фиолетовая, затем становится бледной. Узлы обычно безболезненны и общее состояние ребенка практически не нарушается.
Лечение заключается в назначении тепловых процедур (сухие согревающие повязки, соллюкс), сосудорасширяющих и антиоксидантных препаратов [1].

Пеленочный дерматит

Одним из наиболее распространенных изменений кожи является пеленочный дерматит (ПД), частота возникновения которого колеблется от 35 до 50% [24]. При этом пациентами высокого риска являются недоношенные дети. Чаще ПД наблюдается у девочек. Большая предрасположенность к ПД отмечена у детей с повышенной чувствительностью к аллергенам, что объясняется нередким развитием у них экссудативных явлений и диспепсии. Заболевание относится к группе регион-специфичных дерматозов, при которых, острая воспалительная реакция кожи возникает в закрытой подгузниками области.. В последние годы, благодаря широкому использованию промышленных подгузников, обладающих хорошими гигроскопическими свойствами, количество пеленочных дерматитов уменьшилось. Заболевание имеет мультифакториальную природу и инициируется сочетанием ряда факторов: физических, химических и биологических (взаимодействие кожи с мочой и калом). Основным условием возникновения пеленочного дерматита является окклюзия кожи вследствие применения подгузников. Поверхность, контактирующая с подгузниками избыточно увлажняется, роговой слой разрыхляется, вследствие этого снижаются барьерные функции эпидермиса и кожа становится более чувствительной и ранимой. Такие изменения способствуют колонизации на поверхности кожи дрожжеподобных грибов Candida albicans и грамположительных бактериями, в частности Staphylococcus aureus и стрептококков. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, расщепляют мочевую кислоту, способствуют синтезу аммиака и созданию щелочной реакции кожи, которая в свою очередь активизирует ферментативную активность кала [11–13].

Наиболее часто контактный дерматит развивается в тех местах, которые непосредственно контактируют с подгузником. В большей степени поражаются ягодицы и гениталии. Вначале возникают пятна с эритемой различной интенсивности, затем кожа в местах поражения становится отечной, иногда шелушится, в дальнейшем могут появляться папулезные высыпания. У детей, которые длительно находятся в подгузниках с плохой абсорбцией ночью, возможно появление на поверхности кожи эрозий, а иногда даже язв. Пеленочный дерматит по типу простого контактного дерматита более характерен для детей первого месяца жизни, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями кожи (рис. 2).

Вторым по частоте после простого пеленочного дерматита встречается кандидозный пеленочный дерматит. Он представлен разновеликими яркими четко очерченными эритематозными очагами неправильной формы пятнистого и папулезного характера. Характерен довольно быстрый рост очагов по периферии, тенденция к появлению свежих высыпаний в складках и на соприкасающихся поверхностях. По периферии очагов часто можно увидеть «отсевы» милиарных папул и мелких вялых поверхностных пустул, после вскрытия которых остаются эрозии с обрывками эпидермиса правильной округлой формы (рис. 3). Отмечается склонность к увеличению площади эрозированных поверхностей, которые имеют причудливую форму с четко выраженными границами фестончатых очертаний. Вероятность вторичной кандидозной инфекции весьма велика при любой форме пеленочного дерматита, длящегося более трех дней. У грудных детей кандидоз в аногенитальной области нередко сочетается с молочницей в полости рта, где имеется белый творожистый налет и трещины в углах рта. Также у этих пациентов может быть кандидоз кишечника. Диагноз основывается на данных клиники и микроскопии – обнаружение гифов и псевдомицелия [14, 15].

ПД бактериальной этиологии чаще вызывается b-гемолитическими стрептококками, и носит название папуло-эрозивная стрептодермия. Предрасполагающими факторами к возникновению этой формы дерматита является образование в мокрых пеленках аммиака, экскреция с мочой антибиотиков, стирка белья синтетическими ароматизированными моющими средствами. На коже ягодиц, задней поверхности бедер, а у мальчиков на мошонке на эритематозном несколько отечном фоне появляются слегка выступающие над кожей милиарные и лентикулярные папулы розовато-синюшного цвета, на поверхности которых быстро появляются эрозии.

Профилактика и лечение ПД

Основным в лечении ПД является хороший уход за кожей, с целью предотвращения раздражения и повреждения эпидермиса. Это достигается путем очищения кожи, защиты ее от неблагоприятных воздействий, в частности контакта с выделениями [25].

Принципы ухода за кожей

1.    Необходимо своевременно менять подгузники. В частности, смену следует осуществлять рано утром (сразу после пробуждения ребенка), непосредственно перед отходом младенца ко сну, после каждого кормления, при признаках беспокойства ребенка; в любом случае, не реже, чем через каждые 3−4 ч.
2.    Кожу регулярно и хорошо очищать и подсушивать, особенно в области анального отверстия и гениталий. Вследствие низкого порога раздражимости целесообразно щадящее применение моющих средств. Мыло может раздражать кожу из-за щелочных компонентов, а синтетические моющие средства (пены для ванн, шампуни) − вследствие производимого ими обезжиривающего эффекта. Поэтому купать младенца с применением моющих средств нужно не чаще 2–3 раз в неделю, тогда как подмывать следует регулярно, а после дефекации − обязательно.
3.    Следует проводить воздушные ванны при каждой смене подгузников.
4.    Для предотвращения контакта кожи с выделениями (мочой и калом) целесообразно использовать современные одноразовые подгузники, внутренний целлюлозный слой которых содержит гелеобразующий материал, обладающий высокой влагопоглощающей способностью.
5.    Применение «барьерного» крема при каждой смене подгузника. При появлении эрозий необходима обработка 1%-ным водным раствором анилиновых красителей (бриллиантовым зеленым или эозином).

При ПД для обработки пораженных участков кожи рекомендуется применение кремов и мазей. В дерматологической практике с целью заживления, улучшения трофики и регенерации тканей используют топические средства, содержание витамин В5 (пантотеновую кислоту), который не без оснований называют антидерматитным фактором. В организме провитамин пантотеновой кислоты (синоним – витамин В5), является составной частью коэнзима А, участвующего во многих ферментативных реакциях аэробного метаболизма клеток.. Во-первых, коэнзим А, выполняя функции промежуточного переносчика ацильных групп, способствует образованию ацетил-КоА с последующей инициацией эффективного окислительного расщепления углеводов и жирных кислот, благодаря чему образуется АТФ. Таким образом, витамин В5 является одним из обязательных компонентов, позволяющих нормально функционировать сложной системе клеточной биоэнергетики и метаболизма. Пантотеновая кислота стимулирует выработку глюкокортикоидов, что частично объясняет эффективность витамина В5 в терапии аллергии. Наиболее важным свойством этого витамина является участие в регенерации тканей и заживлении поврежденного эпителия.

Препаратами выбора, доказавшим свою эффективность и безопасность для профилактики и лечения ПД, являются средства линии Бепантен, Активным веществом Бепантен является декспантенол (синтетический провитамин пантотеновой кислоты – В5). который способствует профилактике развития или скорейшему заживлению уже образовавшихся микротрещин. Провитамин декспантенол, входящий в состав препарата, быстро превращается в клетках кожи в пантотеновую кислоту, оказывая свое лечебное влияние, усиливая метаболическую активность дерматоцитов и стимулируя процессы регенерации

Препарат выпускается в форме 5%-ной мази, а также в виде 5%-ного крема и крема с антисептическими свойствами, содержащего хлоргексидин, – Бепантен плюс.

В педиатрической практике активно применяется форма Бепантена в виде мази, в состав которой, помимо активного действующего вещества – декспантенола, входит ланолин, миндальное масло, жидкий парафин. Основное неактивное вещество Бепантена – ланолин по липидному составу близко к секретам сальных желез. Являясь полупроницаемым, ланолин дает выраженный защитный эффект, не препятствуя газообмену. Также ланолин проникает в роговой слой кожи, обеспечивая его гидратацию, и уменьшает трение, как одну из основных причин пеленочного дерматита.

Поскольку мазь Бепантен не окрашивает кожу, не содержит красителей и консервантов, практически не имеет запаха, а жировые компоненты мази хорошо впитываются кожей, она заслужено пользуется популярностью как среди педиатров, так родителей. При использовании мази или крема Бепантен так же необходимо учитывать отсутствие у него антибактериального и противовирусного действия.

Мазь Бепантен следует ежедневно наносить тонким слоем на пораженные участки кожи ребенка во время пеленания до исчезновения симптомов пеленочного дерматита. Для профилактического ухода мазь наносят на кожу ягодиц, паховой области при каждой смене подгузника. Особенно эффективна мазь Бепантен для профилактики ПД, потницы, молочных струпов на коже младенцев.

Крем Бепантен целесообразно использовать в качестве средства для ухода за сухой, склонной к раздражительности кожей, а также в качестве профилактического средства для здоровой кожи.

При выявлении ссадин на коже в качестве топического средства используют средства, обладающие еще и дезинфицирующими свойствами. Так, крем Бепантен плюс, в состав которого входит 0,5%-ный хлоргексидин, обеспечивает, помимо регенерационных эффектов декспантенола, антисептический и дезинфекционный. Важным достоинством крема для применения в педиатрической практике является его способность при нанесении на раневую поверхность не вызывать болевых ощущений.

Эффективно применение крема Бепантен плюс для лечения опрелостей, сопровождающихся мокнутием.

Высокая клиническая эффективность мазей и кремов Бепантена подтверждена рядом клинических исследований. [2−3, 19−20]. По данным зарубежных и отечественных исследователей, при оценке эффективности применения мази Бепантен в терапии инфицированных поражений кожи у новорожденных получены следующие данные у 58% детей – полное исчезновение дерматита, у 48% – значительное уменьшение кожных симптомов [21−23].

При подозрении на кандидозное поражение кожи наружно используют пасты, кремы и мази из группы имидазолов (клотримазол, кетоконазол). Наружная терапия пеленочного дерматита бактериальной этиологии включает применение фузидиевой кислоты в виде крема или пасты. Системная терапия обычно не требуется [16].

Заключение

Соблюдение гигиены и правил ухода за кожей предотвращает развитие у детей раннего возраста ПД и вторичных (ассоциированных) инфекций кожных покровов. Лечение и наблюдение детей с неосложненным ПД осуществляют педиатры-неонатологи, или педиатры общего профиля. В случае осложненного или длительного течения ПД для проведения дифференциальной диагностики необходима консультация детского дерматолога.

Список литературы
1.    Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. СПб.: Сотис, 1994:236.
2.    Иванова Н.А., Костракина Л.Н. Опыт применения бепантена и бепантена плюс в лечении атопического дерматита у детей. Consilium medicum. Педиатрия, 2005;1:39-41.
3.    Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе D-пантенола. Cons. Med. Педиатрия, 2004;6(2):41-3.
4.    Marchini G, Lindow S, Brismar H, Stabi B, et al. The newborn infant is protected by an innate antimicrobial barrier: peptide antibiotics are present in the skin and vernix caseosa. Br. J. of dermat., 2002;147:1127-1134.
5.    Петер Г. Хегер Детская дерматология М., 2013.633.
6.    Schmid-Wendtner MH, Korting HC. The pH of the skin surface and its impact on the barrier function. Skin Pharmacol. Physiol., 2006;19(6):296-302.
7.    Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB. Textbook of neonatal dermatology. 2001.
8.    Darmstadt GL, Dinlos JG. Neonatal Skin Care. Pediatric Dermatology, 2000;47(4):757-8.
9.    Color Textbook of Pediatric Dermatology. William L. Weston, Alfred T.Lane, Joseph G. Morelli. Mosby, fourth edition, 2007:466.
10.    Hurwitz. Clinical pediatric dermatology. Fourth edition, Elsevier saunders, 2011:624.
11.    Kanada RN, Merin MR, Munden A, Friedlander SF A prospective study of cutaneus findins in newborns in the United States: correlation with race, ethnicity, and gestational status using updated classification and nomenclature. The J. of Pediatr., 2012;161(2):240-5.
12.    Zuniga R, Nguyen T Skin conditions: common skin rashes in infants. FP Essent, 2013;407:31-41.
13.    Marty O. Visscher Recent Advances in Diaper Dermatitis. Etiology and Treatment Pediatr Health., 2009;3(1):81-98.
14.    Visscher MO, Chatterjee R, Munson KA, Pickens WL, Hoath SB: Changes in diapered and nondiapered infant skin over the first month of life. Pediatr. Dermatol., 2000;17(1):45-51.
15.    Wolf R, Wolf D, Tuzun B, Tuzun Y. Diaper dermatitis. Clin. Dermatol., 2000;18(6):657-660 .
16.    Scheinfeld N. Diaper dermatitis: a review and brief survey of eruptions of the diaper area. Am. J. of clinical. Dermatol., 2005;6(5):273-81.
17.    Marty O. Visscher. Recent Advances in Diaper Dermatitis: Etiology and Treatment. Pediatr. Health. 2009;3(1):81-98.
18.    Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a doubleblind placebo controlled trial of miconazole nitrate 0,25%. Pediatric. Dermatology. 2001;18(2):149-55.
19.    Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I. Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Am. J. Clin. Dermatol., 2002;3(6):427-433.
20.    Tahiliani AG, Beinlich CJ. Pantothenic acid in health and disease. Vitam. Horm., 1991;46:165-228.
21.     Gillman T. The dermis. An Introduction to the Biology of the Skin, Philadelfia. 1970.
22.    Pulet G.Effecr of Bepanten. Realitis Pediatricas. 52, 2000.
23.     Ревякина В.А. Современные технологии ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом. Лечащий врач, 2004;3.
24.    Jordan WE, Lawson K, Berg R, Fromxman J. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population. Pediatr. Dermatolog., 1986;3:198-207.
25.    Liou LW, Janniger CK. Skin care of the normal newborn. Cutis., 1997;59(4):171-174.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

45678910

11121314151617

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Мастер-класс по физиологии: Экстремальный возраст: новорожденный и младенчество

Реферат

Первый вдох после рождения — самый трудный в жизни. Что происходит до, во время и после него? http://ow.ly/YBOU6

Первый вдох после рождения — самый трудный в жизни. Что происходит до, во время и после него?

Дыхание плода человека

Несмотря на то, что плацента обеспечивает плоду дыхательный газообмен, активные дыхательные движения плода (ОДД) присутствуют с 10  недель беременности.Заболеваемость FBM увеличивается с гестационным возрастом, но снижается непосредственно перед началом родов. FBM не только представляют собой способность плода использовать и тренировать дыхательные мышцы в утробе матери , чтобы быть готовыми после рождения, но они также способствуют развитию легких и нервных цепей контроля дыхания. FBMs становятся более частыми с повышением материнской гликемии или при гиперкапнии, тогда как они уменьшаются или даже исчезают при воздействии никотина, гипоксии, алкоголя и наркотиков (опиатов) in utero .Тяжелая кислородная недостаточность стимулирует глубокие дыхательные движения, побуждая плод аспирировать меконий и/или другую амниотическую жидкость [1].

Переходный возраст: подготовка к первому вдоху

Сокращения матки во время родов и «влагалищное сжатие» при родах заставляют плод менять положение, тем самым сжимая его очень податливую грудную клетку. Эти механические силы помогают очистить легкие от жидкости. In utero , по сути, легкие не используются для дыхания, будучи полностью заполненными жидкостью, выделяемой легочным эпителием.Чтобы стимулировать развитие легких плода, пренатальный объем жидкости внутри них выше, чем объем покоя, измеренный при рождении, благодаря приведению голосовой щели, что способствует накоплению жидкости. Таким образом, первый вдох может произойти только после перехода от жидкости к наполненным воздухом легким. Процесс очищения легких начинается параллельно с родами и состоит из двух механизмов:

  • 1) вызванное сокращением матки изменение конфигурации грудной клетки плода с последующим повышением транспульмонарного градиента давления, который выталкивает жидкость из легких; и

  • 2) высвобождение фетального адреналина для активации натриевых каналов на апикальной легочной поверхности, которые стимулируют эпителиальные клетки к прекращению секреции легочной жидкости и к ее реабсорбции.

По сравнению с младенцами, подвергшимися родам, дети, рожденные путем кесарева сечения, с большей вероятностью сохраняют больше жидкости в легких, что может ограничивать количество воздуха, поступающего в их дыхательные пути при первом вдохе [1, 2].

Первый вдох

При рождении легкие все еще полны жидкости до первого вдоха. По-видимому, первое усилие вдоха играет решающую роль, создавая активный градиент давления для перемещения жидкости в интерстициальную ткань, откуда она будет постепенно удаляться легочным и лимфатическим кровотоком.В ближайшее время сурфактант секретируется альвеолярными клетками в легочную жидкость. Сурфактант представляет собой поверхностно-активное вещество, которое снижает межфазное натяжение воздух/жидкость, тем самым снижая «давление открытия» (20–55 смH 2 O), необходимое для аэрации легких и предотвращения коллапса альвеол, что способствует их расширению. Таким образом, субатмосферные колебания внутригрудного давления ~30 см H 2 O позволяют генерировать ~40 мл дыхательного объема. В конце первого вдоха, вызванного сокращением диафрагмы, что приводит к колебанию пищеводного давления до -70 смH 2 O [3], новорожденный закрывает голосовую щель, чтобы избежать потери газа и сохранить ∼ 35 cmH 2 O положительного внутригрудного давления, которое облегчает распределение воздуха внутри легких, дополнительно способствуя клиренсу жидкости.Первый вдох может занять до 30 с после рождения [2].

Начало непрерывного дыхания: торможение выдоха

Начало непрерывного дыхания после рождения включает различные факторы, такие как асфиксия, афферентный вагусный вход, окклюзия пупочного кровообращения и повышение оксигенации вторично по отношению к первому вдоху. Паттерн дыхания при первых вдохах после родов характеризуется быстрым глубоким вдохом, за которым следует удлиненный выдох. Во время выдоха случайные вдохи представляют собой чередование периодов низкого или нулевого потока и коротких или множественных пиков потока выдоха, что приводит к высокому положительному давлению в дыхательных путях, вторичному по отношению к сокращениям дыхательных мышц, которые создают давление воздуха в легких.Этот паттерн известен как экспираторное торможение [1, 4].

Динамическое поддержание объема легких в конце выдоха

После первого вдоха крайне важно поддерживать наполненность легких воздухом во избежание их коллапса. Это достигается за счет двух механизмов торможения, контролируемых вагусными рефлексами, присутствующими при рождении [4]: ​​

  • 1) постинспираторная активность диафрагмы, которая сокращается для противодействия пассивному возврату легкого с целью замедления его сдувания; и

  • 2) приведение голосовой щели на выдохе для увеличения сопротивления экспираторному потоку воздуха с целью его замедления [5].

В то время как объем легких в конце выдоха (EELV) обычно пассивно определяется как баланс между внешней и внутренней эластической отдачей грудной стенки и легких, соответственно, младенцы динамически поддерживают EELV, используя оба тормозных механизма [2, 4, 6 , 7]. Из-за высокой податливости грудной клетки в младенчестве EELV составляет всего 10–15% от общей емкости легких, что очень близко к остаточному объему и, следовательно, предрасполагает к развитию закрытия дыхательных путей. По этой причине тормозные механизмы очень важны для удержания EELV выше объема покоя до тех пор, пока грудная клетка не станет жесткой по мере роста [5, 8].

Механические свойства и динамика дыхания

Поддержание EELV зависит, среди прочего, от податливости как стенки грудной клетки ( C CW ), так и легких ( C L ). В младенчестве C CW в три раза выше, чем C L , но они становятся похожими после 1  года. Изменение жесткости грудной клетки в процессе развития имеет важные последствия для функции дыхательной системы.Фактически, это способствует стабилизации грудной клетки за счет уменьшения энергии, затрачиваемой на деформацию податливой грудной клетки, что повышает эффективность вентиляции. Это не только позволяет стенке грудной клетки выдерживать отдачу легкого внутрь, не полагаясь на тормозные механизмы, но также становится адекватной опорной структурой для оптимальной функции дыхательных мышц. Он также считается основной причиной перехода от динамического к пассивному поддержанию EELV [6, 9].

Сразу после рождения растяжимость ( C RS ) и резистентность ( R RS ) дыхательной системы соответственно низкие и высокие из-за наличия остаточной жидкости в интерстиции легкого.Платой за динамичное и активное расширение легких, таким образом, является большая работа дыхания, которая почти полностью связана с эластической составляющей [9].

После ( т.е. в последующие часы и несколько дней, в зависимости от таких факторов, как способ родов и продолжительность родов), C L и C RS постепенно повышаются, а C CW уменьшается, а R RS уменьшается из-за постепенного очищения легочной жидкости и расширения легких.

Геометрия грудной клетки и дыхательные мышцы

При рождении грудная клетка состоит в основном из хрящевой ткани. Поскольку ребра расположены горизонтально и отходят под прямым углом от позвоночного столба, форма поперечного сечения грудной клетки более круглая. Соотношение между переднезадним и латеральным размерами грудной клетки (грудной индекс) очень велико при рождении и существенно снижается в первые 2  года жизни [10].

Диафрагма уплощена, вследствие чего отсутствует аппозиционная область.Сокращение диафрагмы действует в основном в заднем отделе и заставляет податливую грудную клетку смещаться парадоксальным движением внутрь во время вдоха [3, 11].

Колебание относительного вклада в дыхательный объем межреберных мышц и диафрагмы от вдоха к дыханию считается быстрым адаптационным процессом для оптимальной вентиляции [12]. Рост вызывает прогрессивное увеличение массы дыхательных мышц, а также изменение состава их волокон. Гипокапния снижает активность мышц верхних дыхательных путей и диафрагмы.Поскольку порог углекислого газа мышц верхних дыхательных путей выше, чем у диафрагмы, во время переходов углекислого газа их расширяющее действие может быть отложено по отношению к отрицательным колебаниям давления при сокращении диафрагмы, что способствует обструктивным апноэ [13].

При рождении максимальное давление вдоха и выдоха во время плача составляет ~90 и ~60 см вод. ст. 2 O соответственно и значительно увеличивается в течение первых 6  недель после рождения, достигая значений ∼120  см вод. ст. 2 O.Несмотря на такую ​​потребность в высоком давлении, которая является следствием повышенной скорости метаболизма и дыхания в сочетании с высокой податливостью грудной клетки и малым радиусом кривизны, резерв силы вдоха у младенцев снижен по сравнению со взрослыми [3, 14].

Характер дыхания и вздохи

В то время как дыхательный объем остается постоянным (∼6 мл·кг -1 ) от рождения до взрослого возраста, частота дыхания постепенно снижается с ростом. Вентиляционные потребности новорожденных, как правило, выше и удовлетворяются за счет увеличения частоты дыхания (до 40 вдохов/мин -1 [15, 16]), а не дыхательного объема, что является наиболее энергоэффективной стратегией [1].Из-за относительно большого размера головы анатомическое мертвое пространство у младенцев больше, чем у взрослых (>3 мл·кг -1 ), и это важно учитывать при измерении дыхательного объема [17].

Время вдоха и выдоха укорачиваются и удлиняются соответственно вследствие экспираторного торможения, которое чаще всего достигается плачем [5, 18–20].

Здоровые доношенные новорожденные много времени проводят в сне с быстрыми движениями глаз, характеризующемся угнетением фазотонической активности всех дыхательных мышц, за исключением диафрагмы.Возникающее при этом парадоксальное движение грудной клетки связано с уменьшением EELV, снижением чрескожного парциального давления кислорода и увеличением работы дыхания диафрагмы [3, 10].

Паттерн дыхания младенцев также характеризуется большими вздохами, т. е. случайными, спонтанными, глубокими вдохами, роль которых заключается в восстановлении объема легких и перенастройке системы нейрореспираторного контроля. В отличие от взрослых, у младенцев за вздохами следуют периоды гиповентиляции или апноэ, роль и последствия которых до сих пор неясны [21].

Процессы, описанные в этой статье, обобщены на рисунке 1.

Рисунок 1

Основные физиологические адаптации дыхательной системы в период внутриутробного развития, во время родов и родов для подготовки к первому вдоху, а затем в младенчестве. FBM: фетальное дыхательное движение; P TP : транспульмональное давление; EELV: объем легких в конце выдоха; C CW : растяжимость грудной клетки; C L : растяжимость легких.

Транзиторное тахипноэ новорожденных: предыстория, патофизиология, этиология

  • Хупер С.Б., Сью М.Л., Китчен М.Дж., те Пас А.Б.Установление функциональной остаточной емкости у недышащего младенца. Semin Fetal Neonatal Med . 2013 Декабрь 18 (6): 336-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Венкатеш В.К., Кацберг Х.Д. Глюкокортикоидная регуляция генов эпителиальных натриевых каналов в легких плода человека. Am J Physiol . 1997 г., июль 273 (1 часть 1): L227-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hooper SB, Wallace MJ, Harding R. Амилорид блокирует ингибирование секреции легочной жидкости плода, вызванное AVP, но не асфиксией. J Appl Physiol . Январь 1993 г. 74(1):111-5.

  • Olver RE, Ramsden CA, Strang LB, Walters DV. Роль транспорта натрия, блокируемого амилоридом, в индуцированной адреналином реабсорбции жидкости в легких у плода ягненка. J Физиол . 1986 июль 376:321-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мачадо Л.У., Фиори Х.Х., Балдиссеротто М., Рамос Гарсия ПК, Виейра А.С., Фиори Р.М. Дефицит сурфактанта при транзиторном тахипноэ новорожденных. J Педиатр .2011 ноябрь 159(5):750-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Силаси М., Кунрод Д.В., Ким М., Драхман Д. Преходящее тахипноэ новорожденных: защищают ли роды перед кесаревым сечением? Ам Дж Перинатол . 2010 27 ноября (10): 797-802. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Милнер А.Д., Сондерс Р.А., Хопкин И.Е. Влияние родов путем кесарева сечения на механику легких и объем легких у новорожденного человека. Arch Dis Child . 1978 г., июль 53 (7): 545-8.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Olver RE, Ramsden CA, Strang LB. Вызванные адреналином изменения чистого объемного потока жидкости легких через легочный эпителий плода ягненка: свидетельство активного транспорта натрия. J Физиол . 1981. 319:38-39.

  • Браун М.Дж., Олвер Р.Э., Рамсден К.А., Странг Л.Б., Уолтерс Д.В. Влияние адреналина и спонтанных родов на секрецию и абсорбцию легочной жидкости у плода ягненка. J Физиол .1983 ноябрь 344:137-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Демисси К., Марселла С.В., Брекенридж М.Б., Роадс Г.Г. Материнская астма и транзиторное тахипноэ новорожденного. Педиатрия . 1998 г., июль 102 (1 часть 1): 84–90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шац М., Зейгер Р.С., Хоффман С.П., Сондерс Б.С., Харден К.М., Форсайт А.Б. Повышенное транзиторное тахипноэ новорожденных у детей от матерей-астматиков. Am J Dis Child . 1991 фев. 145(2):156-8.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гундогду З. Влияние родственной астмы на новорожденных с преходящим тахипноэ новорожденных (ТТН). Клин Респир J . 2020, 15 октября. [Ссылка на QxMD MEDLINE].

  • Дербент А., Татли М.М., Дуран М., Тонбул А., Кафали Х., Акйол М. Транзиторное тахипноэ новорожденных: последствия родов и тип родоразрешения при доношенной и недоношенной беременности. Arch Gynecol Obstet . 2011 май. 283(5):947-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тутдиби Э., Грис К., Бюхелер М., Миссельвиц Б., Шлоссер Р.Л., Гортнер Л.Влияние родов на исходы транзиторного тахипноэ новорожденных: популяционное исследование. Педиатрия . 2010 март 125(3):e577-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rocha GM, Flor-De-Lima FS, Guimaraes HA. Постоянное хрипящее дыхание после рождения. Минерва Педиатр . 2018 70 июня (3): 217-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bricelj K, Tul N, Lucovnik M, et al. Респираторная заболеваемость новорожденных при поздних преждевременных родах при беременности с гестационным сахарным диабетом и без него. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017 30 февраля (4): 377-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кеслер М., Карбоне М.Т., Кокс С., Шумахер Р.Е. Тяжелая дыхательная недостаточность после планового повторного кесарева сечения: потенциально предотвратимое состояние, ведущее к экстракорпоральной мембранной оксигенации. Педиатрия . 1992, апрель 89 (4 часть 1): 670-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лием Дж.Дж., Хук С.И., Экума О., Беккер А.Б., Козырский А.Л. Транзиторное тахипноэ новорожденных может быть ранним клиническим проявлением симптомов хрипов. J Педиатр . 2007 г., июль 151 (1): 29–33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бирнкрант Д.Дж., Пиконе С., Марковиц В., Эль Хвад М., Шен В.Х., Тафари Н. Ассоциация транзиторного тахипноэ новорожденных и детской астмы. Педиатр Пульмонол . 2006 41 октября (10): 978-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Касап Б., Думан Н., Озер Э., Татли М., Кумрал А., Озкан Х. Транзиторное тахипноэ новорожденных: прогностический фактор длительного тахипноэ. Pediatr Int .2008 фев. 50 (1): 81-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Озкираз С., Гокмен З., Боке С.Б., Киличдаг Х., Озел Д., Серт А. Лактат и лактатдегидрогеназа в прогнозировании тяжести транзиторного тахипноэ у новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med . 2013 авг. 26 (12): 1245-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Айдемир О., Айдемир С., Сарикабадайи Ю., Алтуг Н., Эрдеве О., Урас Н. Роль N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида плазмы в прогнозировании тяжести транзиторного тахипноэ у новорожденных. Ранний Хам Дев . 2012 май. 88(5):315-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Озтекин О., Калай С., Тайман С., Намуслу М., Челик Х.Т. Уровни модифицированного ишемией альбумина при транзиторном тахипноэ новорожденных. Ам Дж Перинатол . 2015 30 февраля (2): 193-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Копетти Р., Каттаросси Л. «Двойная точка легких»: ультразвуковой признак преходящего тахипноэ у новорожденных. Неонатология . 2007. 91(3):203-9.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Matsuoka MW, da Rocha SMS, Gibelli MABC, Nicolau CM, de Carvalho WB, Suzuki L. Использование УЗИ легких у новорожденных во время пандемии COVID-19. Бюстгальтеры Radiol . 2020 нояб.-дек. 53 (6): 401-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хайн Х.А., Эли Дж.В., Лофгрен М.А. Респираторная недостаточность новорожденных в районной больнице: когда транспортировать, когда оставить. Дж Фам Практ . 1998 Апрель 46 (4): 284-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Као Б., Стюарт де Рамирес С.А., Белфорт М.Б., Хансен А. Ингаляционный адреналин для лечения преходящего тахипноэ новорожденных. Дж Перинатол . 2008 г. 28 марта (3): 205-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Льюис В., Уайтлоу А. Фуросемид для преходящего тахипноэ новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002. (1): CD003064. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аслан Э., Тутдиби Э., Мартенс С., Хан Ю., Монц Д., Гортнер Л.Транзиторное тахипноэ новорожденных (TTN): роль полиморфизмов в генах, кодирующих бета-адренергический рецептор (ADRB)?. Акта Педиатр . 2008 г., октябрь 97 (10): 1346-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kim MJ, Yoo JH, Jung JA, Byun SY. Эффекты ингаляционного альбутерола при транзиторном тахипноэ у новорожденных. Аллергия Астма Иммунол Рез . 2014 6 марта (2): 126-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Касап Б., Думан Н., Озер Э., Татли М., Кумрал А., Озкан Х.Транзиторное тахипноэ новорожденных: прогностический фактор длительного тахипноэ. Pediatr Int . 2008 фев. 50 (1): 81-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дехдаштян М., Алетаеб М., Малакян А., Арамеш М. Р., Малванди Х. Клиническое течение у младенцев с диагнозом транзиторное тахипноэ новорожденных: клиническое исследование, оценивающее роль консервативного и традиционного лечения. J Chin Med Assoc . 2018 Февраль 81 (2): 183-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Вайнтрауб А.С., Кадет К.Т., Перес Р., ДеЛоренцо Э., Хольцман И.Р., Страуструп А.Применение антибиотиков у новорожденных с транзиторным тахипноэ новорожденных. Неонатология . 2013. 103(3):235-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салама Х., Абугхалва М., Таха С., Шараф Н., Мансур А. Преходящее тахипноэ новорожденных: нужна ли эмпирическая антимикробная терапия? J Неонатальная перинатальная медицина . 2013. 6(3):237-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vaisbourd Y, Abu-Raya B, Zangen S, et al. Ингаляционные кортикостероиды при транзиторном тахипноэ у новорожденных: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Педиатр Пульмонол . 2017 авг. 52 (8): 1043-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Алкан С., Озер Э.А., Ильхан О., Суткуоглу С., Татли М. Лечение сурфактантом респираторных заболеваний новорожденных, отличных от респираторного дистресс-синдрома. J Matern Fetal Neonatal Med . 2015 28 января (2): 131-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бучибойина А., Джасани Б., Дешмукх М., Патоле С. Стратегии лечения транзиторного тахипноэ у новорожденных – систематический обзор. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017 30 июля (13): 1524-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Физиологическая адаптация траекторий постнатального роста у здоровых недоношенных детей

    В этом международном многоцентровом исследовании мы обнаружили, что у выбранной группы здоровых недоношенных детей после завершения постнатальной адаптации траектории внеутробного роста скорректированы до -0,8 z-значения ниже их внутриутробного процентиля. Этот эффект не зависел от госпитального центра и режимов питания.Наш подход сравним с тем, который использовался для составления диаграмм роста детей, находящихся на грудном вскармливании, ВОЗ. В обоих исследованиях изучались отдельные здоровые популяции с ненарушенным физиологическим состоянием. Цель нашего исследования состояла в наблюдении за тем, как недоношенные дети с минимальным влиянием пери- и неонатальных заболеваний адаптируются к траектории своего постнатального роста. Этот подход потенциально может служить эталонной моделью естественного перехода недоношенных детей от внутриутробной к неонатальной траектории роста.

    Траектории роста после завершения постнатальной адаптации оказались на удивление одинаковыми на всех сроках беременности от 25 до 34 недель. Траектории роста, выраженные либо как средние значения, либо как различия z-показателей, следовали параллельным курсам для всех гестационных возрастных групп. Предыдущие исследования недоношенных и доношенных детей с использованием индикаторной технологии показали, что после рождения внеклеточное жидкостное пространство необратимо сжимается на одну треть (13,16,21). Предполагая, что объем внеклеточной жидкости составляет 35–40% воды тела, а также коэффициент сокращения 30–35%, это сокращение внеклеточной жидкости соответствует 10–14% воды тела, которая физиологически теряется.В зависимости от жировой массы младенца (обычно 5-8% для глубоконедоношенных детей, 15-25% для доношенных) это приведет к потере веса на 6-13% с пропорционально более высокой потерей в более незрелой популяции (16). ,22). Постнатальные траектории, наблюдаемые в нашей исследуемой популяции, соответствуют этим цифрам. Противоречивое наблюдение о том, что более незрелые дети имеют более высокий процент потери веса, но неизменный сдвиг z-показателя, можно объяснить тем фактом, что относительное расстояние между z-показателями варьируется в зависимости от гестационного возраста и больше при более низких гестационных возрастах.Это иллюстрируется сравнением разницы между 50-м и 3-м процентилями, деленной на вес 50-го процентиля для различных диапазонов гестационного возраста. В 24 нед эта разница составляет 32 %, в 28–30 нед до 44 %, затем уменьшается до 28 % в 36 нед. Следовательно, относительное расстояние между интервалами z-оценки различается до 1,3 раза. Следовательно, более высокая относительная потеря веса у глубоко недоношенных детей по-прежнему приводит к аналогичным z-показателям по сравнению с более зрелыми детьми с более низким процентом потери веса.

    В этой группе здоровых недоношенных детей можно предположить, что дефицит физиологического питания в период постнатальной адаптации оказал лишь минимальное влияние на рост. После рождения, в дополнение к потере внеклеточной жидкости, новорожденные обычно испытывают кумулятивный дефицит питания из-за прерывания плацентарно-пуповинного питания, времени, необходимого для введения энтерального питания, и — в случае больных детей — повышенных постнатальных потребностей в питании из-за неонатальной недостаточности. болезни. В нашей исследуемой группе введение энтерального питания обычно завершали через 4 (32–34 нед гестации) и 10 дней (<27 нед гестации), в то время как младенец находился на частичном парентеральном питании.Эти дети были отобраны, поскольку у них не было заболеваний, связанных с задержкой питания и роста, и они находились на парентеральном и энтеральном питании в соответствии с протоколами.

    Наш вывод об отсутствии различий в потере веса между центрами, несмотря на незначительные различия в практике кормления и контроле жидкости, свидетельствует о том, что тщательный отбор выявил согласованную выборку между центрами. Можно предположить, что у здоровых младенцев после завершения постнатальной адаптации существует физиологическая точка отсчета внеклеточного объема.Кроме того, можно предположить, что почки здоровых младенцев могут компенсировать незначительные различия в потреблении жидкости и что эти небольшие различия не влияют на корректировку веса.

    В отличие от наших выводов, в большинстве опубликованных исследований сообщается, что траектории постнатального роста недоношенных детей все больше отклоняются от внутриутробных эталонных кривых (6,7,10,23). Это несоответствие вызвано несколькими факторами. В нашем исследовании мы уделяли особое внимание постнатальной адаптации здоровых недоношенных детей, в то время как цитируемые исследования включали полные когорты отделений интенсивной терапии новорожденных, включающие как здоровых, так и больных детей.Интересно, что три из этих публикаций сообщают о кривых роста, которые аналогичны нашим кривым (7,8,10). Эренкранц и др. . представили повторный анализ траекторий роста ранее опубликованной популяции недоношенных (многоцентровое исследование n = 1660 новорожденных с массой тела при рождении 501–1500  г в 1994–1995 гг.), которая была разделена на субъектов с серьезными заболеваниями и без них (24). . Младенцы без серьезных заболеваний имели более высокую прибавку в весе и траектории, которые меньше отклонялись от внутриутробных кривых.На всех сроках гестации более здоровые младенцы в исследовании Ehrenkranz et al . адаптированы по аналогичной схеме для младенцев из нашего исследования, однако с большими различиями z-показателя с процентилем их рождения. В отличие от нашего исследования, критерии включения для младенцев не были такими узкими, и не было контроля материнских заболеваний, таких как хориоамнионит или сахарный диабет, или неонатальных факторов, таких как питание и потребность в респираторной поддержке. Кроме того, авторы классифицировали преимущественно типичные неонатальные патологии, такие как бронхолегочная дисплазия и др.которые развиваются во время пребывания в больнице, и оценивали долгосрочное течение, до 54 постменструальных недель. Интересно отметить, что исследование д-ра Эренкранца является одним из первых, показавших, что темпы роста недоношенных детей могут приближаться к темпам внутриутробного развития, если младенцы не подвергались неонатальным осложнениям во время пребывания в ОИТН (23). В другом исследовании (многоцентровое исследование, n = 5009 новорожденных с гестационным возрастом <32 нед в период с 2006 по 2011 г.) Cole et al . смогли показать аналогичную тенденцию темпов роста.Средние траектории роста были выше, чем у младенцев в исследовании Ehrenkranz, но, тем не менее, уступали представленным нами данным. Исследование Коула было проведено через 15 лет после исследования Эренкранца и включало здоровых и больных младенцев. Однако более высокие темпы роста могут отражать достижения в неонатальной помощи за последнее десятилетие, такие как сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких, более раннее начало питания, менее позднее начало сепсиса и меньшее количество других ятрогенных осложнений. Это временное изменение в сторону улучшения роста благодаря достижениям в области интенсивной терапии новорожденных предполагает, что наш подход к рассмотрению здоровых детей в качестве образца для подражания и эталона скорости роста новорожденных является подходящим подходом для рассмотрения того, каким должен быть здоровый рост для недоношенных детей.

    Вопреки выводам, сделанным в нашем и других исследованиях, интересно отметить, что в исследовании доктора Коула более незрелые младенцы изначально не теряли вес как часть постнатальной адаптации, а вместо этого демонстрировали устойчивое увеличение веса уже в течение первого неделя жизни. Точная причина этого наблюдения неясна, но можно предположить, что к низкому гестационному возрасту и весовой категории преимущественно относились больные младенцы, у которых могла задерживаться вода из-за болезненных процессов, таких как капиллярная утечка, которая часто является частью воспалительной реакции плода. синдром (25).Младенцы с такими характеристиками были бы исключены из нашего исследования.

    В третьем исследовании (мультицентровый дизайн, n = 977 новорожденных, гестационный возраст 23–31 неделя в период с 2001 по 2010 г.) кривые роста были установлены для большей когорты недоношенных новорожденных в возрасте до 10 нед после родов. и сравнивались с эталоном роста плода и младенца (внутриутробный метаанализ до 40 недель гестационного возраста) и стандартом роста Всемирной организации здравоохранения (10, 26, 27). Подобно тому, что мы наблюдали в нашем исследовании, авторы заметили, что недоношенные дети имели первоначальную потерю веса в течение первых недель жизни, что наблюдалось как сдвиг траекторий роста вниз по эталону роста плода-младенца.Однако после достижения 42-недельного гестационного возраста, когда для мониторинга роста обычно применяется Стандарт роста ВОЗ, эти младенцы снова приблизились к своим перцентилям при рождении. Таким образом, сдвиг вниз на процентильных кривых был временным смещением, и произошло некоторое наверстывание, поскольку недоношенные дети продолжали неуклонно расти на протяжении фазы потери веса доношенными детьми после рождения (10,28). Другими словами, у недоношенных детей наблюдается смещение траекторий постнатального роста из-за потери жидкости в результате постнатальной адаптации.Для доношенных детей этот сдвиг не показан на доступных в настоящее время кривых роста, поскольку принято сглаживать этот переход. Однако для недоношенных детей сдвиг становится более заметным, потому что диаграммы роста, основанные на внутриутробном росте, не включают эту постнатальную адаптацию. Кроме того, сроки этой адаптации зависят от их гестационного возраста на момент рождения. Наш анализ здоровых недоношенных детей в сочетании с Fenton Fetal-Infant Growth Reference прекрасно иллюстрирует, что недоношенные дети сдвигают свою постнатальную траекторию на -0.8 z-показателей, затем растут параллельно их внутриутробным кривым со скоростью роста (выраженной в z-показателях), аналогичной в утробе матери . В будущем мы заинтересованы в анализе того, достигается ли процентиль рождения младенца между 42 и 44 неделями беременности ( Рисунок 5 ). Другими словами, это наблюдаемое постнатальное смещение может быть временным явлением при нормальной физиологии, достаточном питании и нормальных условиях окружающей среды. Карты внутриутробного развития, разработанные на основе размера тела при рождении, например, разработанные Фентоном, позволяют практикующим врачам оценить, растут ли младенцы со скоростью, аналогичной внутриутробной норме, рекомендуемой скорости роста после фазы постнатальной адаптации (2,3,4).

    Рисунок 5

    Постнатальное смещение траекторий роста. Иллюстрация концепции «преждевременного сокращения водных пространств», приводящего к временному смещению траекторий роста, спроецированных на кривых Фентона (22–40 нед) и стандарта роста ВОЗ (40–48 нед) (10, 27). Проиллюстрировано течение двух гипотетических младенцев: пунктирные и сплошные линии представляют траектории внутриутробного и постнатального роста соответственно: (i) внутриутробный рост вдоль 50-го и 10-го процентиля; (ii) преждевременные роды на 50-м и 10-м процентилях и физиологическое отклонение траекторий постнатального роста из-за преждевременного сокращения водных пространств, недоношенные дети затем продолжают расти по траектории, параллельной их сверстникам, оставаясь в утробе матери ; (iii) сверстники, оставшиеся в утробе матери , испытывают сужение водных пространств в срок, тем самым смещая траекторию своего роста на траекторию их недоношенных сверстников.Траектории роста недоношенных и доношенных новорожденных совпадают после 42 недель.

    Слайд PowerPoint

    В этом исследовании мы выбрали период наблюдения 21 день для изучения адаптации траектории постнатального роста здоровых недоношенных детей разного гестационного возраста. Обоснование этого дизайна заключалось в том, чтобы исследовать, как здоровые недоношенные дети без нарушений физиологически регулируют траекторию своего роста. Мы априори предполагали, что смещение траекторий роста за счет постнатальной адаптации достигается через 7–10 дней и для обоснования хода траектории роста потребуются данные третьей недели жизни.Далее мы предположили, что период наблюдения более 21 дня не требуется, потому что здоровые недоношенные дети адаптируются и будут следовать новой траектории роста, аналогичной внутриутробным аналогам, в последующие сроки гестации. Наши результаты показывают, что нет существенной или важной разницы в разнице z-показателей для DoL 14 и 21. Этот результат может подтверждать, что постнатальная адаптация траекторий роста завершается к третьей неделе жизни у здоровых недоношенных детей разного гестационного возраста.

    Наше исследование имеет несколько сильных сторон: (i) Многоцентровый подход, использованный в этом исследовании, уменьшил погрешности, вызванные включением только одного больничного центра, и позволил сравнить характеристики изучаемой популяции, стратегии питания и тенденции роста в больничных центрах. (ii) Для исследования была выбрана отобранная подгруппа наиболее здоровых недоношенных детей, гарантируя, что условия, которые могут ухудшить рост, такие как сепсис, задержка питания, дыхательная недостаточность и неонатальные или материнские заболевания, не искажают результаты.(iii) Результаты исследования были очень стабильными среди младенцев всех гестационных возрастов. Эта согласованность относится не только к траекториям средних и/или медиан, но и к соответствующим стандартным отклонениям и квартилям, что подтверждает качество модели. Наложение всех траекторий с 10 по 21 день в конечном итоге создает новый набор процентилей для здорового постнатального роста. (iv) Постнатальный вес можно было предсказать для отдельных младенцев с точностью до 30–50   г по сравнению с фактическим весом для всех проанализированных гестационных возрастов.

    Наше исследование имеет некоторые ограничения: (i) Хотя общий размер выборки был большим, почти 1000 младенцев, включенных в это исследование, число младенцев в некоторых группах с более низким гестационным возрастом было небольшим. Тем не менее, от 10 до 40 младенцев в неделю для гестационного возраста от 25 до 27 недель все еще может быть достаточно, чтобы подтвердить обоснованность основного принципа постнатальной адаптации, учитывая согласованность наших результатов по гестационным возрастам. (ii) Это исследование не предоставляет новый набор процентилей постнатального роста.Тем не менее, в исследовании исследуется физиологическая реакция на переход от внутриутробной к внеутробной среде у здоровых недоношенных детей в отсутствие других искажающих факторов. (iii) Исследование было краткосрочным обсервационным исследованием, и не измерялись биомаркеры или маркеры состава тела. (iv) Это исследование не предоставляет данных о результатах, таких как процент телесного жира, процент мышечной массы и развитие нервной системы, чтобы определить, сохраняли ли эти здоровые младенцы траектории роста при разнице z-показателей -0.8 достигли сравнимых результатов с доношенными коллегами.

    Заключение

    В нашем исследовании представлены траектории постнатального изменения веса для выбранной здоровой группы недоношенных детей с гестационным возрастом 25–34 недели, практически без клинических вмешательств. Несмотря на то, что значительное число недоношенных детей, получавших лечение в отделении интенсивной терапии новорожденных, больны и не развиваются, эти данные могут указывать на целевые траектории внеутробного роста после завершения постнатальной адаптации. Текущие диаграммы роста, основанные на простых поперечных данных о массе тела при рождении, не отражают нормальную постнатальную адаптацию, но все же могут использоваться для оценки того, растут ли младенцы со скоростью, аналогичной внутриутробной.Наше исследование является важным шагом к пониманию того, как должны расти недоношенные дети. Однако результаты нуждаются в дальнейшей проверке, прежде чем их можно будет использовать в качестве инструмента для принятия клинических решений. В идеале набор данных должен быть дополнен более продолжительным мониторингом роста, а также ассоциациями между моделями роста, длиной тела, окружностью головы, составом тела, биомаркерами и результатами для здоровья в более позднем детстве и взрослой жизни.

    Границы | Осуществимость и влияние CPAP на физиологической основе у недоношенных новорожденных при рождении

    Введение

    Исторически плановая интубация и искусственная вентиляция легких были стандартной помощью в родильном зале (ДР), но теперь респираторная поддержка в основном проводится неинвазивно, чтобы свести к минимуму риск травмы (1–3).Эффективность неинвазивной поддержки зависит от наличия у младенцев проходимых дыхательных путей, поскольку гортань новорожденных закрывается во время апноэ (4–8). Поскольку гортань открывается только во время вдоха, поддержка при рождении теперь направлена ​​на стимуляцию и поддержку спонтанного дыхания (9). Недавние исследования показали, что усилие дыхания можно стимулировать адекватной оксигенацией, повторяющейся тактильной стимуляцией и кофеином (10–12). Однако постоянная дыхательная активность полностью зависит от аэрации легких, и эти вмешательства не обязательно усиливают аэрацию легких (13).Респираторная поддержка в DR может быть дополнительно оптимизирована за счет улучшения аэрации легких.

    Аэрация легких обеспечивается транспульмональным давлением, которое представляет собой градиент давления, создаваемый во время вдоха (14–16), и может быть увеличено за счет приложения постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) к отверстию рта. Недоношенных детей обычно поддерживают с помощью 5–8 см H 2 O CPAP в DR, однако эта стратегия была экстраполирована на лечение, используемое в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU).Однако в отделениях интенсивной терапии СРАР используется для поддержки новорожденных через несколько часов или дней после рождения, когда легкие хорошо вентилируются (17, 18). Существует мало доказательств того, что давление СРАР 5–8 см вод. ст. 2 O является оптимальным диапазоном давления для обеспечения аэрации легких, когда у новорожденных легкие при рождении заполнены жидкостью и сильно не податливы.

    Физиологически обоснованный (PB)-CPAP учитывает изменения, необходимые для перехода от плода к новорожденному (рис. 1). Когда дети рождаются, их дыхательные пути заполнены жидкостью, которую необходимо заменить воздухом.Первоначально роль CPAP заключается в содействии движению жидкости из дыхательных путей в интерстициальную ткань во время вдоха за счет увеличения градиента давления на стенке дыхательных путей (19, 20). Высокие давления необходимы для преодоления высокого сопротивления дыхательных путей, вызванного вязкостью жидкости и ее движением через эпителий (14–16). Как только аэрация легких установлена, роль СРАР меняется на поддержание аэрации легких. Более низкие уровни CPAP, вероятно, достаточны для предотвращения повторного входа жидкости и альвеолярного коллапса в конце выдоха (14–16, 19–24).Поскольку параметры в реальном времени определяют, как лица, осуществляющие уход, снижают уровни CPAP, PB-CPAP адаптируется для каждого человека, а уровни CPAP будут соответствовать различным фазам неонатального перехода.

    Рисунок 1 . CPAP на физиологической основе.

    PB-CPAP до сих пор исследовался только в доклинических условиях. Исследования на недоношенных кроликах (25) и овцах (26) показали, что изначально 15 см вод.Аэрацию легких и частоту дыхания можно было бы поддерживать, если бы СРАР постепенно снижали как минимум до 8 см вод. ст. 2 O, но при этом увеличивалась потребность в кислороде. В целом, не было никаких указаний на то, что PB-CPAP препятствует сердечно-сосудистой системе или увеличивает риск пневмоторакса, брюшного CPAP или внутрижелудочковых кровоизлияний.

    Это первое клиническое исследование, в котором изучается PB-CPAP у недоношенных детей, и мы стремились проверить возможность использования этой стратегии при DR и оценить влияние на физиологические параметры.

    Методы

    Это одностороннее слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено в Медицинском центре Лейденского университета (LUMC). Недоношенные дети, рожденные между 24 +0 и 29 +6 неделями гестации, подходили для включения. Критериями исключения были врожденные пороки развития или аномалии (наблюдаемые во время беременности), влияющие на переход при рождении. К родителям не обращались для участия в исследовании, если существовал языковой барьер, если не было времени для получения информированного согласия или если это считалось неуместным.

    Младенцы были рандомизированы в группу PB-CPAP или 5–8 см H 2 O CPAP до родов с использованием электронной системы сбора данных (Castor EDC, Амстердам, Нидерланды). Двойные беременности были рандомизированы как пары. В то время как первоначально распределение было стратифицировано исключительно по гестационному возрасту [24 +0 -26 +6 и 27 +0 -29 +6 недель, переменные размеры блоков (4–6)], количество стратифицированных младенцев за беременность (одноплодная и двойная беременность) было добавлено после рандомизации двадцати трех новорожденных в ноябре 2020 г. и задокументировано в поправке к протоколу.

    Младенцы, рандомизированные в группу PB-CPAP, получали 15 см вод. снижали до 8 см H 2 O в три этапа (2–2-3 см H 2 O/мин). Снижение CPAP продолжалось только в том случае, если младенец все еще соответствовал критериям стабилизации. Если у младенцев возникало апноэ, начинали перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением (iPPV) с ПДКВ 8 см H 2 O.Как только младенцы продолжали CPAP после периода iPPV, давление повышалось обратно до уровня CPAP, который использовался до периода вентиляции. После завершения 10-минутного исследования все младенцы продолжали получать СРАР в соответствии с местными протоколами. Младенцы, рандомизированные для PB-CPAP, также могли получить стратегию побега, если лицо, осуществляющее уход, сочтет это целесообразным. Мы предполагали, что у младенцев, которые достаточно дышали до начала респираторной поддержки, уже установилась аэрация легких.Следовательно, для поддержания аэрации будет достаточно непрерывного 8 см H 2 O CPAP. Младенцы, поддерживаемые этой стратегией побега, по-прежнему были включены в группу PB-CPAP во время анализа. Младенцы, рандомизированные в контрольную группу, получали 5–8 см H 2 O CPAP. Остальные процедуры были выполнены в соответствии с местным протоколом, за исключением младенцев, которые участвовали в исследовании ABC3 (NCT0380851) и были рандомизированы для пережатия пуповины на физиологическом основании. В нашем руководстве по местной реанимации iPPV изначально вводится неинвазивно через маску.Однако лица, осуществляющие уход, могут изменить интерфейс и при необходимости применить iPPV через эндотрахеальную интубацию. Кроме того, решение о введении кофеина остается на усмотрение лица, осуществляющего уход.

    Для регистрации SpO 2 и частоты сердечных сокращений вокруг правого запястья младенца помещали датчик пульсоксиметра Radical-7 Masimo SET (Masimo Corporation, Калифорния, США). Анализатор кислорода Teledyne AX300-I (Teledyne Analytical Instruments, Калифорния, США), вставленный в патрубок вдоха контура Neopuff™, измерял фракцию вдыхаемого кислорода (FiO 2 ), а одноразовый преобразователь потока Avea Varflex (Carefusion, Калифорния, США), подключенный между Neopuff™ и лицевой маской, измерял потоки и давления.Сигналы собирали с помощью New Life BOX Neo-RDS (Applied Biosignals, Weener, Германия) и сохраняли с помощью программного обеспечения Polybench (Applied Biosignals, Weener, Германия). Программное обеспечение Pulmochart (Applied Biosignals, Weener, Германия) позволяло проводить анализ дыхания для расчета параметров дыхания с поправкой на массу тела при рождении.

    Первичными исходами были осуществимость и SpO 2 в первые 5 мин после рождения. Осуществимость была изучена путем оценки данных из New Life Box Neo-RDS и видео реанимационных мероприятий с упором на соблюдение протокола, а также с помощью оценок неонатологов после испытаний.Неонатологи оценивали это испытание индивидуально, поскольку их спрашивали об их общем понимании и опыте в этом исследовании, а также о препятствиях и возможных улучшениях в отношении протокола PB-CPAP. Физиологические исходы включали соотношение SpO 2 , FiO 2 , SpO 2 /FiO 2 , частоту сердечных сокращений, продолжительность гипоксии [SpO 2 <25-го процентиля целевых диапазонов Доусона (27)] и брадикардию. частота <100 ударов в минуту) в течение первых 5 и 10 минут после рождения.Параметры дыхательных усилий включали частоту дыхания, вариабельность интервалов между вдохами, минутный объем, вдыхаемый дыхательный объем, пиковую скорость вдоха (PIFR) и использование iPPV и кофеина. Общая стабильность младенца отражалась по шкале Апгар и времени до стабилизации (определено, как указано выше). Краткосрочные исходы включали интубацию в ДР, интубацию <24 ч, пневмоторакс <5 дней, легочное кровотечение, введение сурфактанта, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), спонтанные перфорации кишечника и смерть до выписки из ОРИТ.Собранными демографическими характеристиками были гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, тип беременности, способ родоразрешения, время пережатия пуповины, 1-минутная оценка по шкале Апгар, антенатальные кортикостероиды (полный курс определяется как введение двух доз не менее чем через 24 часа, но не более за 2 недели до родов), осложнения во время беременности и прием лекарств матерью.

    Расчет размера выборки основан на данных о младенцах, родившихся в LUMC, участвовавших в исследованиях DR (11, 28) и получивших 5–8 см H 2 O CPAP.Младенцы ( n = 78) достигли среднего SpO 2 59% ± 13 в первые 5 мин после рождения. Увеличение до 72% считалось клинически значимым, и для этого потребовался бы размер выборки из 32 младенцев [α = 0,05, мощность (1–β) = 0,8, 2-сторонняя]. Поскольку мы рандомизировали по беременностям, а наша исследуемая популяция обогащена беременностями близнецов (при этом LUMC является национальным справочным центром для осложненных беременностей двойней), необходимо было включить дополнительное количество младенцев, чтобы предотвратить потерю мощности.В феврале 2019 г. 28,5% младенцев, включенных в исследование MONitoR (29), были близнецами и показали внутриклассовую корреляцию 0,586 для SpO 2 . Таким образом, размер нашей выборки потребовал дополнительных 16,7% (0,285 * 0,586 * 100). Предвидя 10% отсева из-за технических ошибок или прекращения исследования, предполагалось, что размер выборки составит 21 младенец на группу.

    Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 25.0 (IBM, Чикаго, Иллинойс, 2021 г.). Исходы анализировались по группам с учетом количества включенных младенцев, несмотря на критерии стратификации.Данные были представлены в виде медианы (IQR) или числа (%). Когда непрерывные данные охватывали период времени, рассчитывалось среднее значение для этого конкретного периода времени на человека. Затем индивидуальные средние значения использовались для расчета и представления медианы группы (IQR). P — значения <0,05 считались статистически значимыми.

    Первичный результат SpO 2 сравнивался с течением времени с использованием модели линейной регрессии со смешанными эффектами, учитывающей взаимосвязь между несколькими измерениями одних и тех же младенцев.Физиологические эффекты стратегий CPAP были изучены в анализе по протоколу, который исключал младенцев, которые были рандомизированы для PB-CPAP, но вместо этого получали 5-8 cmH 2 O CPAP. Дополнительный анализ намерения лечить и анализ чувствительности были выполнены для проверки надежности результатов исследования. Фиксированными эффектами в регрессионных моделях были группа, время и группа взаимодействия * времени. P -значения групповой переменной использовались для определения результатов первичного исхода, а графические представления использовались для иллюстрации влияния групп рандомизации с течением времени.

    Демографические и вторичные результаты были проанализированы в соответствии с протоколом. Площадь под кривой (AUC) рассчитывали для исходов с течением времени, при этом отсутствующие значения заменяли средним, предыдущим или последующим измерением. Числовые результаты были проанализированы с использованием теста Манна-Уитни U , тогда как категориальные результаты были проанализированы с использованием точного теста Фишера или теста Логранка.

    Результаты

    Сто двадцать семь младенцев, соответствующих критериям, родились в LUMC в период включения в исследование с октября 2019 г. по март 2021 г., при этом исследование было приостановлено с марта 2020 г. по май 2020 г. из-за ограничений, связанных с COVID-19.96 младенцев не были включены, поскольку они соответствовали критериям исключения ( n = 23), родители отказались от участия ( n = 37), не было достаточно времени, чтобы попросить об участии в исследовании ( n = 34) или не хватило времени для завершения процедуры рандомизации ( n = 2) в экстренной ситуации. Был рандомизирован 31 ребенок. Один младенец был исключен из анализа из-за отзыва согласия родителей, оставив тридцать младенцев для включения в анализ намерения лечить (PB-CPAP n = 10, 5–8 см H 2 O n = 20 ).Была только одна пара близнецов, рандомизированная для PB-CPAP (случайно). Поскольку эта пара близнецов получила 5–8 см H 2 O в условиях неотложной помощи, эти младенцы были исключены из анализа по протоколу из-за нарушения протокола. Таким образом, двадцать восемь младенцев были включены в анализ по протоколу (PB-CPAP n = 8, 5–8 см H 2 O n = 20, рис. 2). В группе PB-CPAP семь младенцев получали поддержку с начальным 15 см H 2 O CPAP, которое постепенно снижалось до 8 см H 2 O, в то время как один младенец получил непрерывную стратегию спасения 8 см H 2 O CPAP.

    Рисунок 2 . Блок-схема Consort 2010.

    В таблице 1 показаны базовые характеристики для обеих групп. У младенцев в группе PB-CPAP средний гестационный возраст (IQR) составлял 26 +5 (25 +4 -27 +4 ) недель, тогда как у младенцев в группе 5–8 см H 2 O был 28 +5 (25 +4 -29 +4 ) срок беременности ( p = 0,601). Статистических различий в отношении массы тела при рождении, пола, способа родоразрешения и использования антенатальных стероидов не было.Число беременностей двойней было значительно выше в группе 5–8 см H 2 O CPAP (50%) по сравнению с группой PB-CPAP (0%, p = 0,025). Не было выявлено существенных различий в отношении приема лекарств матерью, осложнений, возникших во время беременности, или пережатия пуповины на физиологической основе, которое могло бы повлиять на дыхательную активность при рождении. Оценки по шкале Апгар через 1 мин были одинаковыми в обеих группах.

    Таблица 1 . Демографические данные (по протоколу).

    Осуществимость текущей стратегии PB-CPAP

    Соблюдение протокола

    Соблюдение протокола не может быть оценено у всех младенцев из-за технических ошибок. Приверженность протоколу оценивалась у 7/8 детей в группе PB-CPAP, и было обнаружено три незначительных отклонения от протокола. Один младенец получил три вдоха с ПДКВ 15 см вод. ст. 2 O, а у двух детей СРАР снижался быстрее, чем описано в протоколе исследования. Когда приверженность протоколу оценивали у 18/20 детей из группы 5–8 см H 2 O, было обнаружено, что трое детей непреднамеренно получали CPAP/PEEP на уровне 4, 10 и 12 см H 2 O в течение нескольких минут. .

    Послесудебная оценка

    Оценки показали, что хотя все лица, осуществляющие уход, поддержали концепцию PB-CPAP, лишь немногие (3/11) чувствовали себя комфортно при выполнении протокола. В то время как лица, осуществляющие уход, часто используют CPAP, отслеживают параметры и регулируют настройки (например, FiO 2 ), протокол PB-CPAP считался слишком сложным с использованием существующего оборудования из-за множества предопределенных действий и моментов оценки. Если у младенцев возникало апноэ, CPAP снижался с 15 до 8 см вод. столба 2 O во время iPPV, снова повышался до 15 см вод. .Лица, осуществляющие уход, указали, что было сложно выполнять эти изменения CPAP при обеспечении стабилизации, и для обеспечения соблюдения протокола требовался специальный человек (который сосредоточился на CPAP).

    Влияние PB-CPAP

    Влияние на физиологические параметры

    SpO 2 в первые 5 мин после рождения существенно не отличался между группами в соответствии с протоколом [PB-CPAP против 5–8 см H 2 O CPAP, 61 (49–70) против 64 ( 47–74)%, дисперсия случайного отрезка 128.7, дисперсия остатка 307,3, p = 0,973, рис. 3А] и анализ намерения лечить [62 (52–70) против 64 (47–74)%, дисперсия случайного отрезка 123,3, дисперсия остатка 305,9, p = 0,992, дополнительная таблица]. Не было никаких существенных различий между группами в SpO 2 (рис. 3A), FiO 2 (рис. 3B) и соотношении SpO 2 / FiO 2 . Тем не менее, у младенцев, получавших поддержку с помощью PB-CPAP, частота сердечных сокращений была значительно выше в первые 5 минут [121 (111–130) vs.97 (82–119) ударов в минуту, p = 0,016] и, как правило, имели более высокую частоту сердечных сокращений в первые 10 минут после рождения [135 (127–141) против 123 (107–136) ударов в минуту, p = 0,075 ] (рис. 3С). Младенцам, стабилизированным с помощью PB-CPAP, потребовалось значительно меньше времени для достижения стабильной частоты сердечных сокращений> 100 ударов в минуту [03:01 (01:40–03:19) по сравнению с 04:13 (02:25–05:07) мин, p = 0,009, рисунок 3D] (таблица 2).

    Рисунок 3 . Физиологические исходы. Физиологические результаты насыщение кислородом [SpO 2 , (A) ], фракция вдыхаемого кислорода [FiO 2 , (B) ], частота сердечных сокращений (C) и время, когда частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту (D) младенцев, получающих PB-CPAP и 5–8 см H 2 O CPAP после анализа согласно протоколу.В (D) частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту проиллюстрирована как частота сердечных сокращений во времени (сплошная линия) с медианным групповым временем (пунктирная вертикальная линия) и (заштрихованным) межквартильным диапазоном.

    Таблица 2 . Параметры физиологии и дыхательных усилий в родильном зале.

    Влияние на усилие дыхания

    Группы не показали существенных различий по частоте дыхания [37 (20–42) против 28 (24–33) вдохов/мин, p = 0,458, рис. 4А], дыхательному объему [2.6 (2,4–4,0) против 2,9 (0,6–6,0) мл/кг, p = 0,929, рис. 4B] и минутный объем [120 (62–187) против 114 (24–212) мл/кг/мин , p = 1,000, рис. 4С]. Различий в вариабельности интервалов между вдохами или пиковой скорости вдоха не было (таблица 2).

    Рисунок 4 . Исходы дыхательных усилий. Результаты дыхательных усилий, частоты дыхания (A) , дыхательного объема вдоха [Vti, (B) ] и минутного объема [MV, (C) ] у младенцев, получающих PB-CPAP и 5-8 см H 2 O CPAP после анализа по протоколу.

    Не было никаких существенных различий в количестве младенцев, получавших кофеин (25 против 55%, p = 0,221) или iPPV (75 против 55%, p = 0,419), однако продолжительность вентиляции через маску была значительно выше. короче у пациентов с поддержкой PB-CPAP [0:42 (0:34–2:22) мин] по сравнению с 5–8 см H 2 O CPAP [2:58 (1:36–6:03) мин, р = 0,020]. В группе PB-CPAP двое младенцев начали спонтанно дышать во время масочной вентиляции и продолжали дышать до тех пор, пока давление CPAP снова не увеличилось до 15 см H 2 O.Затем эти младенцы перестали дышать, и им потребовались вмешательства для возобновления спонтанного дыхания (таблица 2).

    Исходы, отражающие общую стабильность младенца

    Группы показали одинаковые оценки по шкале Апгар через 5 и 10 минут после рождения. Младенцы считались стабильными через 6:36 (5:49–11:03) мин в группе PB-CPAP и через 9:57 (6:58–15:06) мин в группе 5–8 см H 2 O CPAP ( р = 0,256) (табл. 2).

    Среднее давление в дыхательных путях и утечка через маску

    При сравнении режимов респираторной поддержки среднее давление в дыхательных путях (САД) было значительно выше во время iPPV [16.2 (15,4–17,8) см H 2 O], чем при 5–8 см H 2 O CPAP [7,8 (7,3–8,4) cmH 2 O], но не отличались при 15 см H 2 O CPAP [13,8 (13,7–14,6) см H 2 O, p = 0,006]. Во время иППВ подтекание маски было значительно больше, чем при проведении СРАР в объеме 5-8 см вод. Не было существенной разницы в величине утечки, созданной во время 15 см H 90 039 2 90 040 O и 5–8 см H 90 039 2 90 040 O CPAP [разница в утечке, 4 (от -1 до 17) %, 90 395 p 90 396 = 0.345] (рис. 5).

    Рисунок 5 . Среднее давление в дыхательных путях и утечка. Среднее давление в дыхательных путях (A) и утечка (B) в режиме респираторной поддержки. Утечка в режиме респираторной поддержки рассчитывается как разница в утечке по сравнению с 5–8 см H 2 O CPAP, как она рассчитывается для младенцев. Звездочка указывает на существенную разницу.

    Краткосрочные клинические результаты

    Не было различий в краткосрочных неонатальных респираторных исходах, включая случаи пневмоторакса <5 дней, интубацию в ДР, интубацию <24 ч, введение сурфактанта или легочные кровотечения.Группы не показали статистической значимости в отношении частоты спонтанных перфораций кишечника, ВЖК и/или неонатальной смертности (таблица 3).

    Таблица 3 . Краткосрочные клинические результаты.

    Обсуждение

    Это исследование было первым, в котором оценивалась осуществимость и прямое влияние PB-CPAP на недоношенных детей в DR. Исследование было преждевременно остановлено из-за низкого уровня включения и недавних изменений в наших местных рекомендациях в отношении исходных уровней FiO 2 , которые противоречили протоколу исследования.Несмотря на то, что приверженность протоколу была высокой, оценки лиц, осуществляющих уход, после испытания показали, что текущий подход PB-CPAP осуществим в условиях исследования, но требует упрощения, прежде чем его можно будет использовать рутинно. Хотя PB-CPAP не улучшал оксигенацию, он оказался полезным для недоношенных детей, поскольку у них наблюдалось увеличение частоты сердечных сокращений и сокращение продолжительности вентиляции через маску, что отражает более быструю и/или улучшенную аэрацию легких.

    Осуществимость нашего текущего подхода PB-CPAP была оценена по соблюдению протокола и оценкам после испытаний.Было три незначительных отклонения от протокола в группе PB-CPAP, несмотря на присутствие специального человека, присутствующего в DR, который сосредоточился на поддержке CPAP. Последующие оценки показали, что нынешний подход слишком сложен. Хотя рутинное использование PB-CPAP, вероятно, улучшит ловкость и чувство компетентности лиц, осуществляющих уход, этот подход требует упрощения, которого можно достичь различными способами. Во-первых, стратегия побега (постоянный 8 см H 2 O CPAP) кажется излишней и может быть удалена.Условием для использования стратегии спасения было хорошее усилие дыхания, однако теперь мы знаем, что это не отражает аэрацию легких (30), и младенцы с хорошим усилием дыхания могут по-прежнему получать пользу от PB-CPAP. Во-вторых, количество предопределенных моментов оценки можно было бы сократить, оставив решение о корректировке уровней CPAP на усмотрение лица, осуществляющего уход. В-третьих, постоянный уровень CPAP можно использовать до тех пор, пока младенец не стабилизируется и не будут переключены интерфейсы и/или младенец не будет переведен в отделение интенсивной терапии.Это был бы самый прагматичный вариант, и в некоторых центрах он уже является обычной практикой. Хотя детали того, как можно использовать PB-CPAP, могут различаться в разных центрах в зависимости от того, как он лучше всего вписывается в общую помощь DR, раннее вовлечение медицинской бригады и обучение сценариям может повысить удобство использования PB-CPAP.

    Мы предположили, что PB-CPAP улучшит аэрацию легких и впоследствии улучшит физиологические параметры, но не обнаружили влияния на SpO 2 или FiO 2 . Недавние исследования на кроликах показали, что увеличение аэрации легких и оксигенации не обязательно взаимосвязаны (25, 30), но они, вероятно, являются аддитивными, и по крайней мере некоторая аэрация легких необходима.Аэрация должна положительно влиять на SpO 2 , но относительный вклад аэрации по сравнению с градиентом диффузии кислорода сложен и зависит от других факторов, таких как легочный кровоток и сердечный выброс. Предыдущие исследования на недоношенных овцах показали, что 8 и 15 см вод. Мы не обнаружили никакого влияния на оксигенацию в этом исследовании, однако влияние PB-CPAP на SpO 2 могло быть уменьшено большой разницей в гестационном возрасте, высокими уровнями FiO 2 в обеих группах и тем фактом, что потребности в энергии по размеру выборки выполнить не удалось.Фактическое влияние CPAP на оксигенацию у недоношенных детей остается неубедительным.

    PB-CPAP привел к большему увеличению частоты сердечных сокращений, что может отражать лучшую аэрацию легких. Когда младенцы рождаются и аэрируют свои легкие, это стимулирует очень большое увеличение легочного кровотока. Недавние данные свидетельствуют о том, что по мере того, как жидкость легких перемещается в интерстициальную ткань, она запускает J-рецепторы, расположенные в альвеолярной стенке (15, 23). Считается, что стимуляция этих рецепторов инициирует блуждающий рефлекс, способствующий глобальной легочной вазодилатации и последующему увеличению легочного кровотока и частоты сердечных сокращений (32, 33).Результаты этого исследования напоминают доклинические исследования, демонстрирующие, что 15 см H 2 O CPAP улучшает аэрацию легких (25), PBF и частоту сердечных сокращений (26) по сравнению с используемыми в настоящее время уровнями CPAP. Улучшенная аэрация легких могла бы объяснить, почему младенцам требуется более короткая продолжительность вентиляции через маску. Хотя время до стабилизации существенно не отличалось между группами, было поразительно, что младенцы стабилизировались на 3 минуты раньше в группе PB-CPAP.

    Двое детей возобновили дыхание во время iPPV, но остановились, когда CPAP был увеличен до 15 см H 2 O.Мы предполагаем, что у этих младенцев уже установилась аэрация легких, а апноэ было вызвано рефлексом Геринга-Брейера или тройничным рефлексом (34). Подобные результаты были описаны у недоношенных кроликов, у которых установилась аэрация легких, но возник апноэ, поскольку СРАР внезапно увеличился снизу вверх на 7 см вод. ст. 2 O (4). Хотя это предположение является спекулятивным, у некоторых младенцев может развиться аэрация во время iPPV (25), и в будущих исследованиях необходимо выяснить, может ли повышение уровня CPAP после iPPV вызывать апноэ у некоторых младенцев.Предпочтительно, чтобы CPAP контролировался аэрацией легких, это еще не может быть измерено во время стабилизации недоношенных детей.

    Небольшое количество младенцев, включенных в это исследование, не позволяет нам сделать соответствующие выводы относительно безопасности. Можно лишь отметить, что прямых признаков вреда не было, как не было и пневмоторакса в группе ПБ-СРАР. В доклинических исследованиях (25, 26) не было указаний на то, что PB-CPAP вызывает нежелательные явления при рождении. Мы предполагаем, что PB-CPAP не вызывает чрезмерного расширения легких, потому что легкие заполнены жидкостью на начальном этапе перехода (создавая относительно высокое сопротивление дыхательных путей) и из-за вовлечения гортани во время неинвазивной поддержки.Недавнее исследование на овцах (26) показало, что гортань участвует в передаче давления на легкие во время спонтанного дыхания и может защитить легкие от чрезмерного расширения. Кроме того, давление, создаваемое во время PB-CPAP, сравнимо с давлением, создаваемым текущими подходами к респираторной поддержке DR, поскольку MAP ~ 15 см H 2 O является обычным явлением, когда вентиляция через маску включает прерывистую вентиляцию с положительным давлением (35). Необходимы более масштабные клинические испытания, чтобы выяснить, действительно ли PB-CPAP безвреден для недоношенных детей при рождении.

    Основным ограничением этого исследования является количество включенных младенцев, что не позволяет нам сделать соответствующие выводы. Хотя это было вызвано различными проблемами, возникшими во время испытания, особой проблемой был низкий уровень согласия, поскольку 37 родителей отказались и 33 родителя дали согласие (31 рандомизированный, 2 родителя дали согласие, но не было достаточно времени для проведения процедуры рандомизации). Мы обнаружили, что родителям было трудно понять сложность процедуры, поскольку CPAP был для них абстрактным понятием.Потенциально этот выбор может привести к систематической ошибке, но у нас нет признаков различий между когортами пациентов (согласие или отсутствие согласия). Поскольку мы не наблюдали побочных эффектов в этом исследовании, можно было бы рассмотреть отложенное согласие для следующего исследования, чтобы увеличить набор и снизить риск систематической ошибки.

    Заключение

    Это исследование показало, что PB-CPAP может быть полезен, но наш текущий подход слишком сложен. Мы не смогли продемонстрировать, улучшает ли PB-CPAP насыщение кислородом.Тем не менее, PB-CPAP действительно увеличивал частоту сердечных сокращений и сокращал продолжительность iPPV, что предположительно является результатом улучшения аэрации легких. Краткосрочные неонатальные исходы были одинаковыми между группами, однако из-за небольшого числа включенных младенцев невозможно сделать соответствующие выводы из нашего исследования. Будущие исследования могут продолжить изучение PB-CPAP с использованием упрощенной версии текущего подхода.

    Заявление о доступности данных

    Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

    Заявление об этике

    Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по этике медицинских исследований (METC) Лейден-Ден-Хааг-Делфт. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном/ближайшим родственником участников.

    Регистрация клинических испытаний

    Это исследование было зарегистрировано в Регистре клинических испытаний Нидерландов (www.trialregister.nl) под названием «Титрование СРАР при рождении» (NL8089).

    Вклад авторов

    TM, SB, AtP и SH внесли существенный вклад в разработку концепции и дизайна исследования.ТМ и КК организовали исследование и обеспечили сбор данных. TM и SB отвечали за анализ данных. TM, KK, JD, SB и AtP участвовали в интерпретации данных. TM, AtP и SH составили первую версию рукописи. Все авторы предоставили отзывы и одобрили окончательный вариант рукописи.

    Финансирование

    AtP является получателем программы стимулирования исследований иннервации NWO (VIDI 91716428).

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Примечание издателя

    Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

    Дополнительный материал

    Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2021.777614/full#supplementary-material

    Сокращения

    CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; FiO 2 , Фракция вдыхаемого кислорода; iPPV, перемежающаяся вентиляция с положительным давлением; IQR, межквартильный диапазон; ВЖК, внутрижелудочковое кровоизлияние; LUMC, Медицинский центр Лейденского университета; MAP, среднее давление в дыхательных путях; NICU, отделение интенсивной терапии новорожденных; PEEP, положительное давление в конце выдоха; RFM, монитор респираторной функции; SD, стандартное отклонение; SpO 2 , Насыщение кислородом.

    Ссылки

    1. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB, et al. Назальный СИПАП или интубация при рождении для глубоко недоношенных детей. N Английский J Med . (2008) 358:700–8. дои: 10.1056/NEJMoa072788

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    2. SUPPORT SUPPORT Study Group Сети исследований новорожденных Юнис Кеннеди Шрайвер NICHD, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, et al. Ранний СИПАП в сравнении с сурфактантом у крайне недоношенных новорожденных. N Английский J Med . (2010) 362:1970–9. дои: 10.1056/NEJMoa03

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

    3. Trevisanuto D, Satariano I, Doglioni N, Criscoli G, Cavallin F, Gizzi C, et al. Изменения с течением времени в родильном отделении новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в Италии. Реанимация . (2014) 85:1072–6. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.04.024

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Crawshaw JR, Kitchen MJ, Binder-Heschl C, Thio M, Wallace MJ, Kerr LT, et al.Закрытие гортани препятствует неинвазивной вентиляции при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2018) 103: F112–9. doi: 10.1136/archdischild-2017-312681

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    5. Хардинг Р., Бокинг А.Д., Сиггер Дж.Н. Сопротивление верхних дыхательных путей у эмбрионов овец: влияние дыхательной активности. J Appl Physiol . (1986) 60:160–5. doi: 10.1152/jappl.1986.60.1.160

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6.Renolleau S, Letourneau P, Niyonsenga T, Praud JP, Gagne B. Электрическая активность щитовидно-черпаловидных мышц во время спонтанного апноэ у недоношенных ягнят. Am J Respir Crit Care Med . (1999) 159 (5 часть 1): 1396–404. doi: 10.1164/ajrccm.159.5.9807088

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Moreau-Bussiere F, Samson N, St-Hilaire M, Reix P, Lafond JR, Nsegbe E, et al. Реакция гортани на носовую вентиляцию у новорожденных ягнят без седации. J Appl Physiol .(2007) 102:2149–57. doi: 10.1152/japplphysiol.00891.2006

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Ван Вондерен Дж.Дж., Хупер С.Б., Хаммлер Х.Д., Лоприор Э., те Пас А.Б. Последствия устойчивой инфляции у недоношенных детей при рождении. J Педиатр . (2014) 165:903–8.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.007

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Dekker J, van Kaam AH, Roehr CC, Flemmer AW, Foglia EE, Hooper SB, et al.Стимуляция и поддержание спонтанного дыхания во время перехода недоношенных детей. Педиатр Рез. . (2019) 90:722–30. doi: 10.1038/s41390-019-0468-7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Деккер Дж., Хупер С.Б., Мартерус Т., Крамер С.Дж.Э., Ван Геловен Н., Те Пас А.Б. Повторяющаяся и стандартная тактильная стимуляция недоношенных детей при рождении — рандомизированное контролируемое исследование. Реанимация . (2018) 127:37–43. doi: 10.1016/j.реанимация.2018.03.030

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Деккер Дж., Хупер С.Б., Ван Вондерен Дж.Дж., Витлокс Р., Лоприоре Э., Те Пас А.Б. Кофеин для улучшения дыхания недоношенных детей при рождении: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатр Рез. . (2017) 82:290–6. doi: 10.1038/пр.2017.45

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Dekker J, Martherus T, Lopriore E, Giera M, McGillick EV, Hutten J, et al. Эффект начального максимума по сравнению снизкий FiO2 при дыхательном усилии у недоношенных детей при рождении: рандомизированное контролируемое исследование. Передний Педиатр . (2019) 7:504. doi: 10.3389/fped.2019.00504

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Деккер Дж., Хупер С.Б., Кроуэн М.К., Кроссли К.Дж., Уоллес М.Дж., Макгиллик Э.В., и соавт. Увеличение Дыхательных Усилий 100% кислородом при реанимации недоношенных крольчат при рождении. Передний Педиатр . (2019) 7:427. doi: 10.3389/fped.2019.00427

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14.Хупер С.Б., Китчен М.Дж., Уоллес М.Дж., Яги Н., Уэсуги К., Морган М.Дж. и др. Визуализация аэрации легких и клиренса жидкости в легких при рождении. FASEB J . (2007) 21:3329–37. doi: 10.1096/fj.07-8208com

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Siew ML, Wallace MJ, Kitchen MJ, Lewis RA, Fouras A, Te Pas AB, et al. Вдох регулирует скорость и временной характер клиренса жидкости в легких и аэрации легких при рождении. J Appl Physiol. (2009) 106:1888–95.doi: 10.1152/japplphysiol.91526.2008

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Siew ML, Wallace MJ, Allison BJ, Kitchen MJ, te Pas AB, Islamic MS, et al. Роль раздувания легких и транспорта натрия в клиренсе жидкости из дыхательных путей во время аэрации легких у новорожденных кроликов. Педиатр Рез. . (2013) 73 (4 часть 1): 443–9. doi: 10.1038/pr.2012.197

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Уилли Дж., Бруиненберг Дж., Рёр С.С., Рюдигер М., Тревизануто Д., Урлесбергер Б.Руководство Европейского совета по реанимации по реанимации 2015 г.: раздел 7. Реанимация и поддержка перехода младенцев при рождении. Реанимация . (2015) 95: 249–63. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.029

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Часть 13: неонатальная реанимация: обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . (2015) 132 (18 Приложение 2): S543–60. doi: 10.1161/CIR.0000000000000267

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19. te Pas AB, Siew M, Wallace MJ, Kitchen MJ, Fouras A, Lewis RA, et al. Влияние продолжительной длины надувания на установление функциональной остаточной емкости при рождении у недоношенных кроликов, находящихся на ИВЛ. Педиатр Рез. . (2009) 66: 295–300. doi: 10.1203/PDR.0b013e3181b1bca4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20.Те Пас А.Б., Сью М., Уоллес М.Дж., Китчен М.Дж., Фурас А., Льюис Р.А. и соавт. Установление функциональной остаточной емкости при рождении: влияние устойчивого надувания и положительного давления в конце выдоха в модели недоношенных кроликов. Педиатр Рез. . (2009) 65:537–41. дои: 10.1203/PDR.0b013e31819da21b

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Siew ML, Te Pas AB, Wallace MJ, Kitchen MJ, Islam MS, Lewis RA, et al. Сурфактант повышает равномерность аэрации легких при рождении у недоношенных крольчат, находящихся на ИВЛ. Педиатр Рез. . (2011) 70:50–5. DOI: 10.1203/PDR.0b013e31821be094

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22. Miserocchi G, Poskurica BH, Del Fabbro M. Легочное интерстициальное давление у анестезированных парализованных новорожденных кроликов. J Appl Physiol . (1994) 77:2260–8. doi: 10.1152/jappl.1994.77.5.2260

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Бланд Р.Д., Макмиллан Д.Д., Брессак М.А., Донг Л. Клиренс жидкости из легких новорожденных кроликов. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol . (1980) 49:171–7. doi: 10.1152/jappl.1980.49.2.171

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Хупер С.Б., Те Пас А.Б., Китчен М.Дж. Дыхательный переход у новорожденного: трехфазный процесс. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2016) 101: F266–71. doi: 10.1136/archdischild-2013-305704

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Martherus T, Croughan MK, Crossley KJ, Wallace MJ, McGillick EV, Thio M, et al.Более высокие уровни CPAP улучшают функциональную остаточную емкость при рождении у недоношенных кроликов. Педиатр Рез. . (2021). doi: 10.1038/s41390-021-01647-8. [Epub перед печатью].

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Martherus T, Crossley KJ, Rodgers KA, Dekker J, Demel A, Moxham AM, et al. Высокий CPAP не препятствует сердечно-сосудистым изменениям при рождении у недоношенных овец. Передний Педиатр . (2020) 8:584138. doi: 10.3389/fped.2020.584138

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27.Доусон Дж.А., Камлин К.О., Венто М., Вонг С., Коул Т.Дж., Донат С.М. и др. Определение референтного диапазона насыщения кислородом для младенцев после рождения. Педиатрия . (2010) 125:e1340–7. doi: 10.1542/пед.2009-1510

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. ван Зантен Х.А., К. ЛАМК, ван Цвет Э.В., ван Вондерен Дж.Дж., Омар Ф.К.С., Спрингер Л. и др. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование мониторинга функции дыхания во время стабилизации глубоко недоношенных новорожденных при рождении. Реанимация . (2021) 167: 317–25. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.07.012

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Деккер Дж., Лоприоре Э., ван Зантен Х.А., Тан Р., Хупер С.Б., Те Пас А.Б. Седация во время минимально инвазивной терапии сурфактантом: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2019) 104: F378–83. doi: 10.1136/archdischild-2018-315015

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    30.ван Хентен ТМА, Деккер Дж., Те Пас А.Б., Живанович С., Хупер С.Б., Рёр С.К. Тактильная стимуляция в родильном зале: практикуем ли мы то, что проповедуем? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2019) 104: F661–2. doi: 10.1136/archdischild-2018-316344

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    31. Малруни Н., Чемпион З., Мосс Т.Дж., Ницос И., Икегами М., Джобе А.Х. Сурфактант и физиологические реакции недоношенных ягнят на постоянное положительное давление в дыхательных путях. Am J Respir Crit Care Med .(2005) 171:488–93. doi: 10.1164/rccm.200406-774OC

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32. Ланг Дж. А., Пирсон Дж. Т., Биндер-Хешль С., Уоллес М. Дж., Сью М. Л., Китчен М. Дж. и соавт. Увеличение легочного кровотока при рождении: роль кислорода и аэрации легких. J Физиол . (2016) 594:1389–98. дои: 10.1113/JP270926

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Ланг Дж. А., Пирсон Дж. Т., Биндер-Хешль С., Уоллес М. Дж., Сью М. Л., Китчен М. Дж. и соавт.Денервация блуждающего нерва подавляет увеличение легочного кровотока во время частичной аэрации легких при рождении. J Физиол . (2017) 595:1593–606. дои: 10.1113/JP273682

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Санкаран К., Лихи Ф.Н., Кейтс Д., Маккаллум М., Ригатто Х. Влияние раздувания легких на вентиляцию и различные фазы дыхательного цикла у недоношенных детей. Биол новорожденных . (1981) 40:160–6. дои: 10.1159/000241485

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    35.Мартерус Т., Обертуер А., Деккер Дж., Кирхгесснер С., ван Геловен Н., Хупер С.Б. и др. Сравнение двух стратегий респираторной поддержки для стабилизации глубоко недоношенных детей при рождении: анализ подобранных пар. Передний Педиатр . (2019) 7:3. doi: 10.3389/fped.2019.00003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Клинические рекомендации (сестринское дело): Апноэ (неонатальный период)

    Примечание. Это руководство в настоящее время пересматривается.

    Введение

    AIM

    Определение Условий

    Заболеваемость

    Причины

    Причины

    Документация

    Семья Center Care

    Компаньонные документы

    Список литературы

    Доказательства таблицы

    Введение

    Апноэ — частое явление у недоношенных детей, которое часто связано с идиопатическим апноэ недоношенных, но также может быть связано с основным заболеванием или болью.У доношенных детей апноэ почти всегда возникает по патологическим причинам, но у них также редко может наблюдаться апноэ недоношенных. Существует 3 типа апноэ (центральное, обструктивное и смешанное), каждый из которых проявляется по-разному.

    Цель

    Целью данного руководства является информирование медицинских работников о:

    •  разнообразии причин апноэ и способах их лечения как в острой ситуации, так и в долгосрочной перспективе
    •  различных типах апноэ, о том, как представляет и какой тип управления является наиболее подходящим

    Определение терминов

    • Апноэ : Дыхательные усилия отсутствуют более 20 секунд или если остановка дыхания длится более 10 секунд и сопровождается брадикардией и/или десатурацией.
    • Новорожденный : Новорожденный в возрасте до 28 дней (переношенный)
    • Периодическое дыхание : Три или более периодов без дыхательных усилий продолжительностью 3 секунды или более в течение 20-секундного периода. Это нормальный паттерн дыхания новорожденных, не связанный с изменением частоты сердечных сокращений или цвета кожи
    • Судороги : Апноэ — нечастое проявление судорог у новорожденных

    Заболеваемость

     Наиболее распространенной причиной апноэ является апноэ недоношенных; заболеваемость зависит от гестационного возраста новорожденного

    • >60% при рождении в сроке 28 недель или меньше.
    • 50% при рождении между 30-31 неделей.
    • 14% при рождении между 32-33 неделями.
    • 10% при рождении в возрасте 34-35 недель и старше.

    Типы апноэ

    • Центральное апноэ: (40%) Вызвано снижением стимулов центральной нервной системы к дыхательным мышцам. Дыхательное усилие и поток воздуха прекращаются одновременно (отсутствие движения грудной клетки и потока воздуха).
    • Обструктивное апноэ: (10%) Вызвано нестабильностью/коллапсом глотки, сгибанием шеи или заложенностью носа.Отсутствие воздушного потока при инспираторных усилиях (имеется движение грудной клетки, но нет воздушного потока).
    • Смешанное апноэ: (50%) Имеет смешанную этиологию. Центральному апноэ либо предшествует (обычно), либо следует обструктивное дыхательное усилие.
      Периодическое дыхание можно принять за апноэ. Апноэ может быть симптомом судорожной активности.

      Причины

      • Апноэ недоношенных : Наиболее частая причина апноэ, связанная с незрелостью дыхательного центра в головном мозге.Начало на 2-7 день жизни. Апноэ, начавшееся сразу после рождения, предполагает другую причину. Доношенные или почти доношенные дети могут редко испытывать апноэ недоношенных, но перед постановкой этого диагноза в этой группе следует искать патологическую причину.
      • Обструкция дыхательных путей : Оцените положение головы и шеи, чтобы обеспечить нейтральное выравнивание.
      • Инфекции : сепсис, некротизирующий энтероколит, менингит.
      • Сердечно-сосудистые заболевания : анемия, гипотензия, гипертензия, открытый артериальный проток, сердечная недостаточность, гиповолемия.
      • Боль : Острая и хроническая.
      • Центральная нервная система : внутрижелудочковое кровоизлияние, судороги, гипоксическое повреждение, нервно-мышечные расстройства, инфаркт или аномалии ствола мозга, родовая травма, врожденные пороки развития.
      • Респираторная система : Пневмония, внутреннее/внешнее образование или поражения, вызывающие обструкцию дыхательных путей, коллапс верхних дыхательных путей, ателектаз, паралич диафрагмального нерва, респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, гипоксия, пороки развития грудной клетки, легочное кровотечение, аспирация.
      • Желудочно-кишечный тракт : пероральное питание, дефекация, эзофагит, перфорация кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота.
      • Метаболические : Гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипернатриемия, гипераммониемия, низкий уровень органических кислот, высокая температура окружающей среды, гипотермия, гипертермия.
      • Наркотики : Лекарственные препараты для матери (учитывайте абстинентный синдром новорожденных), опиаты, простин, высокие дозы фенобарбитала, хлоралгидрат или другие седативные средства, общий наркоз.

      Менеджмент

      • Все новорожденные со сроком гестации менее 34 недель должны регулярно контролироваться с помощью кардиореспираторных мониторов и мониторов насыщения кислородом, по крайней мере, в течение первой недели жизни или до тех пор, пока не будет отсутствовать эпизодов апноэ в течение как минимум 7 дней.
      • Новорожденных со сроком беременности более 34 недель необходимо наблюдать только в том случае, если они нестабильны: по этой причине наблюдение за всеми новорожденными в отделениях интенсивной терапии новорожденных, отделениях интенсивной терапии и кардиологическом отделении ЦРБ.Непрерывный кардиореспираторный и пульсоксиметрический мониторинг должен проводиться в соответствии с Руководством по наблюдению и непрерывному мониторингу медсестер.

      Неотложная помощь

      1. Наблюдайте за событием : Оценка. Является ли апноэ обструктивным, центральным или смешанным? Является ли апноэ самоограничивающимся или младенец потребует вмешательства?
      2. Тактильная стимуляция : Мягкое растирание подошв ног или грудной клетки — это обычно все, что требуется при легких и прерывистых эпизодах.
      3. Положение дыхательных путей : Убедитесь, что голова и шея новорожденного расположены правильно (нейтральное положение) для поддержания проходимости дыхательных путей. Аккуратно отсасывайте изо рта и ноздрей, если это необходимо. Помните, что глубокое всасывание может стимулировать вагусную реакцию.
      4. Обеспечение ПДКВ или вентиляции с положительным давлением : Может потребоваться до тех пор, пока не возобновится спонтанное дыхание. Если для лечения эпизодов апноэ требуется PEEP или вентиляция с положительным давлением, следует рассмотреть возможность CPAP или механической вентиляции.
      5. Обратитесь к схеме BLS, если эпизод апноэ не разрешится после шагов 1–4 . Руководство RCH по реанимации
      6. Документирование события.

      NB: Важно отметить, что, хотя существуют разные типы апноэ, неотложная помощь всегда одинакова.

      Текущее управление

      • Пульсоксиметр/кардиореспираторный монитор: Позволяет контролировать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и насыщение кислородом.А также отслеживание тенденций и закономерностей.
      • Определите причину:  Если апноэ не является физиологическим, проведите исследование, чтобы определить основную причину, и примените соответствующее лечение. Дифференциальный диагноз описан выше.
      • Монитор апноэ:  Обнаруживает движения брюшной стенки и может ложно тревожить при нормальном периодическом дыхании. Он не обнаружит обструктивное апноэ. Они регулярно используются в некоторых перинатальных отделениях, но в ЦРБ используются только для домашнего мониторинга родителями, прошедшими обучение реанимации.
      • Положение на животе : доказано, что оно улучшает торакоабдоминальную синхронность и стабилизирует грудную стенку. Несколько исследований показали, что положение лежа на животе уменьшает апноэ недоношенных.
      • Цитрат кофеина: Из группы метилксантинов; его можно вводить перорально или внутривенно, и обычно его вводят новорожденным на сроке менее 34 недель беременности. Он действует как релаксант гладкой мускулатуры и стимулятор сердечной мышцы и центральной нервной системы.
      • Высокопоточная назальная канюля (HFNC):  Для лечения смешанного и обструктивного апноэ. Часто используется, когда кофеин не удался.
      • Назальный CPAP:  В качестве лечения смешанного и обструктивного апноэ, а также при неэффективности кофеина и/или HFNC.
      • Механическая вентиляция легких: Используется, когда были опробованы кофеин, HFNC и CPAP, но по-прежнему сохраняется значительное апноэ. Он эффективен при всех видах апноэ.

      Документация

      Убедитесь, что все эпизоды четко задокументированы с вмешательством, которое требовалось для их исправления.

      Семейный уход

      • Убедитесь, что родители знают о причине апноэ и о том, как его лечат, например, Лечение апноэ недоношенных с помощью кофеина.
      • Убедитесь, что родители недоношенных детей знают, что апноэ недоношенных является нормальным явлением и должно пройти с возрастом.
      • Объясните все вмешательства и почему они необходимы, т.е. Кофеин, антибиотики, CPAP или вентиляция легких.

      Сопроводительные документы

      Ссылки

      1. Аггарвал, Р., Сингхал А., Деорари А., Пол В.К. (2009). Апноэ у новорожденного. Всеиндийский институт медицинских наук. (12), 550-554.
      2. Аткинсон, Э. и Фентон, А. (2009). Лечение апноэ и брадикардии у новорожденных. Педиатрия и здоровье детей. 19
      3. Доэрти Шанталь, Мэриленд. Причины и лечение апноэ у новорожденных. Презентация Power Point.
      4. Элдер Д. Э., Кэмпбелл А. Дж. и Галлетли Д. (2013 г.), Определения неонатального апноэ. J Paediatr Child Health, 49: E388-E396.doi:10.1111/jpc.12247
      5. Грей, П.Х., Фленади, В.Дж., Чарльз, Б.Г., и Стир, П.А. (2011). Цитрат кофеина для глубоко недоношенных детей: влияние на развитие, темперамент и поведение. Журнал педиатрии и детского здоровья. 47, 167-172.
      6. Хендерсон-Смарт, Д.Дж., Стир, П.А. (2010). Кофеин против теофиллина при апноэ у недоношенных детей. Chochrane Database Syst Rev. 20 января; (1)
      7. Джонсон, П. Дж. (2011). Терапия цитратом кофеина при апноэ недоношенных.Неонатальная сеть 30(6), 408-412.
      8. Мохаммед, С., Нур, И., Шабаан, А.Э., | Шуман, Б., Адбель-Хади, Х., Насеф, Н. (2015). Высокие и низкие дозы кофеина при апноэ недоношенных: рандомизированное контролируемое исследование. Евр J Педиатрия. июль; 174(7): 949-956
      9. Пауэлл М.Б., Алерс-Шмидт К.Р., Энгель М., Блум Б.Т. (2017). Клинически значимые сердечно-легочные события и влияние стандартизации определения на апноэ при лечении недоношенных. Дж. Перинатол. 37:88–90. (PubMed: 27684421)
      10. Schmidt B, Roberts RS, Anderson PJ, et al.(2017). Академическая успеваемость, двигательная функция и поведение через 11 лет после неонатальной терапии цитратом кофеина при апноэ недоношенных. 11-летнее наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием CAP. JAMA Педиатр. 171 (6): 564–572. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0238
      11. Шринан С., Лемке Р.П., Хадсон-Мейсон А. и Осиович Х. (2001). Назальные канюли с высоким потоком в лечении апноэ недоношенных: сравнение с обычным назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Педиатрия 107, 1081-1083.
      12. Чжао, Дж., Гонсалес, Ф. и Му, Д. (2011) Апноэ недоношенных: от причины до лечения. Eur J Pediatr 170: 1097. https://doi.org/10.1007/s00431-011-1409-6

      Таблица доказательств

      Пожалуйста, не забудьте прочитать отказ от ответственности

      Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Дженной Роудс, RN, Butterfly Ward, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено в феврале 2019 г.  

       

      Перинатальная физиология – Педиатрия – Справочник MSD Профессиональная версия

      В доношенном сроке большинство иммунных механизмов не полностью функционируют, особенно с увеличением недоношенности.Таким образом, все новорожденные и младенцы раннего возраста имеют иммунодефицитные состояния по сравнению со взрослыми и подвержены повышенному риску генерализованной инфекции. Этот риск увеличивается при недоношенности, заболевании матери, неонатальном стрессе и лекарствах (например, иммунодепрессантах, противосудорожных препаратах). Снижение иммунного ответа у новорожденных может объяснить отсутствие лихорадки или локализованных клинических признаков (например, менингизма) при инфекции.

      При рождении ультраструктура нейтрофилов нормальная, но у большинства новорожденных хемотаксис нейтрофилов и моноцитов снижен из-за внутренней аномалии клеточной локомоции и адгезии к поверхностям.Эти функциональные нарушения более выражены у недоношенных детей.

      Примерно к 14-й неделе беременности тимус начинает функционировать, и лимфоциты, продуцируемые гемопоэтическими стволовыми клетками, накапливаются в тимусе для развития. Также к 14 неделям Т-клетки присутствуют в печени и селезенке плода, что указывает на то, что к этому возрасту зрелые Т-клетки формируются во вторичных периферических лимфоидных органах. Вилочковая железа наиболее активна во время внутриутробного развития и в раннем постнатальном периоде. Он быстро растет внутриутробно и легко обнаруживается при рентгенографии грудной клетки у здорового новорожденного, достигая максимального размера в возрасте 10 лет, а затем постепенно инволюционируя в течение многих лет.

      Количество Т-клеток в кровотоке плода постепенно увеличивается во 2-м триместре и достигает почти нормального уровня к 30–32 неделям беременности. При рождении новорожденные имеют относительный Т-лимфоцитоз по сравнению со взрослыми. Однако неонатальные Т-клетки не функционируют так же эффективно, как взрослые Т-клетки. Например, неонатальные Т-клетки могут не реагировать адекватно на антигены и не продуцировать цитокины.

      В-клетки присутствуют в костном мозге, крови, печени и селезенке плода к 12-й неделе беременности.Следовые количества IgM и IgG могут быть обнаружены к 20-й неделе, а следовые количества IgA могут быть обнаружены к 30-й неделе; поскольку в норме плод находится в среде, свободной от антигенов, внутриутробно вырабатывается лишь небольшое количество иммуноглобулина (преимущественно IgM). Повышенные уровни IgM в сыворотке пуповины указывают на внутриутробную антигенную нагрузку, обычно вызванную врожденной инфекцией. Почти весь IgG поступает от матери через плаценту. После 22 недель беременности перенос IgG через плаценту увеличивается, достигая материнского уровня или выше в срок.Уровни IgG при рождении у недоношенных детей снижены по сравнению с гестационным возрастом.

      Пассивный перенос материнского иммунитета от трансплацентарного IgG и секреторного IgA и антимикробных факторов в грудном молоке (например, IgG, секреторный IgA, лейкоциты, белки комплемента, лизоцим, лактоферрин) компенсирует незрелую иммунную систему новорожденного и придает иммунитет многие бактерии и вирусы. Защитные иммунные факторы в грудном молоке обволакивают желудочно-кишечный тракт и верхние дыхательные пути через ассоциированную со слизистой оболочкой лимфоидную ткань и снижают вероятность инвазии слизистых оболочек респираторными и кишечными патогенами.

      Со временем пассивный иммунитет начинает ослабевать, достигая пика в возрасте от 3 до 6 месяцев. В частности, у недоношенных детей может развиться глубокая гипогаммаглобулинемия в течение первых 6 месяцев жизни. К 1 году уровень IgG повышается примерно до 60% от среднего уровня взрослого человека. IgA, IgM, IgD и IgE, которые не проникают через плаценту и поэтому обнаруживаются только в следовых количествах при рождении, медленно увеличиваются в детстве. IgG, IgM и IgA достигают уровня взрослых примерно к 10 годам.

      Характеристики новорожденных | Детские | Генри Форд Здоровье

      Шелушение или растрескивание кожи вокруг запястий или лодыжек — обычное явление, особенно у детей, у которых срок родов истек. По мере роста новых клеток кожи это состояние пройдет без лечения. У новорожденных часто бывает много пуха на спине, ручках и ушах. Это скоро сотрется и исчезнет. Новорожденные также имеют белый восковой налет, который защищает их кожу. Обычно его удаляют во время первого купания ребенка.Он впитается через кожу ребенка в течение 24 часов после рождения, если его не удалить во время первого купания.

      Некоторые дополнительные распространенные кожные заболевания включают:

      Укусы аиста

      У многих новорожденных появляются красные пятна вокруг лба, век и носа или на шее сзади. Их называют «укусами аиста». Они будут более заметны, когда ребенок плачет, и исчезнут сами собой в течение первого года жизни.

      Милия

      Они выглядят как «белые головки» или прыщи.Обычно они появляются на носу или подбородке. Обычно они исчезают сами по себе в первые недели жизни. Не выжимайте и не наносите на них крем или лосьон.

      Сыпь

      У новорожденных часто появляются высыпания (покрасневшие участки с желтой или белой выпуклостью в центре размером с булавочную головку), которые обычно появляются и исчезают в течение первых 10 дней жизни. Это нормально и вскоре исчезнет без лечения.

      Возвышающаяся прыщеобразная сыпь вокруг пуповины или в области гениталий.Обычно эта сыпь проходит после обычного купания, принятия солнечных ванн или пребывания на свежем воздухе. Если сыпь не проходит или усиливается, обратитесь к врачу. Более тяжелая сыпь, похожая на волдыри, которая лопается, оставляет корку и продолжает распространяться, должна быть проверена вашим лечащим врачом.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.