Будь здоров таблетки успокоительные: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons CC BY-NC, которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Вы не можете использовать материал в коммерческих целях.

Abstract

Седативные препараты широко назначают при тревоге или бессоннице и включают бензодиазепины, селективные агонисты подтипа бензодиазепиновых рецепторов (z-препараты) и барбитураты.Эти седативные средства являются контролируемыми веществами из-за их возможности неправильного использования и злоупотребления. Неправильное употребление часто представляет собой самолечение (химическое купирование) психологических симптомов способами, не разрешенными врачом, обычно в виде увеличения дозы, ведущего к запросам на раннее пополнение. Седативными средствами злоупотребляют из-за эйфорического эффекта, который может иметь опасные последствия. Некоторые передозировки седативных средств можно лечить флумазенилом, средством отмены, наряду с поддерживающей терапией. Синдром отмены седативных средств лечится постепенным уменьшением дозы седативного средства и может потребовать госпитализации.Для длительного лечения наркозависимости требуется консультация, часто с помощью специалиста по лечению наркозависимости.

Ключевые слова: седативное средство, бензодиазепин, z-лекарственное средство, злоупотребление рецептурными препаратами, химическая справка

Седативные препараты широко используются для лечения бессонницы и беспокойства, но могут использоваться пациентами не по назначению. В этой статье используются два реальных случая пациентов, чтобы проиллюстрировать проблемное поведение пациентов при использовании предписанных седативных средств, а в обсуждении описываются способы, которыми клиницисты могут эффективно бороться со злоупотреблением седативными средствами и его последствиями.Важно решить проблемное поведение пациентов в отношении лекарств с контролируемыми веществами, таких как седативные средства, по соображениям безопасности пациентов (для предотвращения заболеваемости и смертности от передозировки) и этических вопросов, таких как надлежащее лечение зависимости и предотвращение утечки наркотиков.

Случай 1

50-летняя женщина поступила на обследование по поводу беспокойства и проблем со сном. У нее долгая история депрессии с периодическими приступами паники. Ей прописали алпразолам (ксанакс) в течение 5 лет от беспокойства и проблем со сном.Она описывает эпизоды дрожи и одышки с тревогой, которые длились около часа несколько раз в день, в течение которых она принимала 2-3 мг алпразолама. В течение последних 3 месяцев у нее было подавленное настроение с приступами плача, снижение аппетита и потеря веса. Она постепенно увеличивала количество принимаемого алпразолама до 7-10 мг в день. Она признается, что принимала больше алпразолама, чем предписано, и отрицает, что покупала какие-либо лекарства нелегально без рецепта («не на улице»). Она хочет прекратить употребление алпразолама, потому что он вызывает проблемы с памятью (затемнение), и ее врачи выразили обеспокоенность по поводу ее чрезмерного употребления без особого улучшения ее депрессии.Однако она чувствует, что ей это нужно, и она хочет, чтобы что-то помогло избавиться от тревожных симптомов и бессонницы. Она отрицает злоупотребление запрещенными наркотиками или алкоголем (она пьет один коктейль в неделю) и отрицает суицидальные мысли. Она овдовела и живет одна, у нее плохие навыки выживания и ограниченная социальная поддержка. Она сообщает, что ее алпразолам исчез около недели назад; она не была уверена, был ли он украден или она потеряла сознание из-за того, что забрала его. В то время ей начали принимать клоназепам (клонопин), но она заявляет, что предпочитает алпразолам.

Типы седативных средств, которыми злоупотребляют

Седативные препараты включают бензодиазепины, барбитураты и другие снотворные (см.). Их обычно назначают при бессоннице и других проблемах со сном, а также при тревоге, генерализованной или панической [1]. Наиболее часто назначаемыми седативными средствами являются бензодиазепины [2], которые похожи на алкоголь в том, что они облегчают ингибирующие эффекты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на рецепторный комплекс ГАМК-А, в первую очередь за счет неселективного связывания с бензодиазепином подтипа 1. (BZ1) и BZ2 рецепторы.Некоторые бензодиазепины (оксазепам [серакс], лоразепам [ативан] и темазепам [ресторил]) напрямую конъюгируются через глюкуронилтрансферазу, а затем выводятся из организма, в то время как другие (альпразолам [ксанакс] и диазепам [валиум]) сначала метаболизируются цитохромом P- 450 изоферментов 3A4 и / или 3A5 [3]. Помимо снижения беспокойства и улучшения сна, бензодиазепины могут вызывать эйфорию и, следовательно, ими злоупотребляют в качестве рекреационных наркотиков. Флунитразепам (рогипнол) — бензодиазепин короткого действия, отпускаемый по рецепту в Южной Америке и Европе, но не в Соединенных Штатах; его эффективность примерно в 10 раз выше, чем у диазепама [4].Он получил известность как препарат от изнасилования на свидании, потому что не имеет цвета, запаха и смешивается с алкоголем (что усиливает седативный и амнестический эффекты). Эти свойства сделали популярным среди сексуальных хищников добавление в напиток потенциальной жертвы. Назначено много разных бензодиазепинов с разной продолжительностью действия, скоростью начала и интенсивностью эйфории.

Таблица 1

Седативные препараты.

Помимо бензодиазепинов, существуют три небензодиазепиновых препарата, одобренных U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения бессонницы: залеплон (Соната), золпидем (Амбиен) и эзопиклон (Лунеста) [5]. Эти седативные средства часто называют «z-препаратами». Они являются агонистами, которые связываются с тем же сайтом связывания, что и бензодиазепины на рецепторе ГАМК-А, но действуют только на рецептор подтипа BZ1 [6] и, таким образом, подобны типичным бензодиазепинам (например, диазепаму, алпразоламу и другим). , хотя они являются более селективными агонистами подтипа рецепторов. Они обладают более короткой продолжительностью действия и периодом полувыведения, не нарушают общую архитектуру сна и вызывают меньше остаточных эффектов в дневное время, что делает их более клинически привлекательными, чем бензодиазепины [7].Однако сообщалось о побочных эффектах, таких как галлюцинации и психоз, особенно при применении золпидема [8]. Растущее число сообщений о странных и сложных поведенческих эффектах от z-препаратов побудило регулирующие органы издать предупреждения и ограничения на выписку, отпуск и использование z-препаратов [9].

Барбитураты классифицируются как седативные средства из-за их угнетающего действия на центральную нервную систему и вызывающего сон. Первичные терапевтические применения барбитуратов — это анестезирующие и противосудорожные препараты.Пик злоупотребления барбитуратами — как рецептурным, так и незаконным — пришелся на 1970-е годы, но к концу 1980-х годов барбитураты были в значительной степени заменены бензодиазепинами для лечения тревоги и бессонницы из-за проблем с безопасностью [10]. Поскольку частота назначения барбитуратов резко снизилась, уменьшилось и злоупотребление барбитуратами [10]. Буталбитал — это барбитурат короткого действия, который сочетается с кофеином и аспирином (Fiorinal) или ацетаминофеном (Fioricet) и обычно назначается для лечения головных болей. Однако регулярное использование буталбитала может привести к физической зависимости и синдрому отмены, который начинается с головных болей, что приводит к порочному кругу повторяющихся головных болей (головные боли, вызванные отскоком от лекарств), которые облегчаются только частым повторным введением буталбитала.Большинство тех, кто злоупотребляет барбитуратами, также имеют опыт применения других седативных средств. У пациента редко развивается зависимость только от барбитуратов [10]. Злоумышленники будут принимать различные доступные седативные средства, чтобы избавиться от неприятных эффектов запрещенных стимуляторов, уменьшить беспокойство или вызвать эйфорический эффект.

Согласно некоторым исследованиям, до 33 процентов пожилых пациентов в Северной Америке назначают бензодиазепины или z-препараты для лечения проблем со сном [11]. Пациенты пожилого возраста, женщины или пациенты с плохим предполагаемым состоянием здоровья и плохим физическим здоровьем связаны с длительным приемом седативных средств, особенно бензодиазепинов [12].Использование седативных средств напрямую связано с повышенным риском падений и травм [13]. Пожилые люди (старше 64 лет) подвержены риску развития зависимости от седативных средств, назначаемых при бессоннице или тревоге. Злоупотребление золпидемом и эзопиклоном относительно редко по сравнению со злоупотреблением бензодиазепинами, но пациенты с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD) или сопутствующими психическими заболеваниями в анамнезе, подвергаются более высокому риску злоупотребления этими лекарствами [14]. «Кайф» от седативных препаратов описывается как очень похожий на алкогольное опьянение.Переносимость, зависимость и абстинентный синдром отмечаются у седативных средств, хотя они, по-видимому, менее серьезны и с меньшей частотой для z-препаратов, чем для бензодиазепинов или барбитуратов [14]. Проблемы, связанные с неправильным употреблением седативных средств и злоупотреблением ими, со временем продолжали расти. Число госпитализаций по поводу наркозависимости по поводу злоупотребления бензодиазепинами почти утроилось с 22 400 в 1998 г. до 60 200 в 2008 г. [15].

Самолечение

Некоторые пациенты принимают контролируемые вещества, которые были прописаны для определенных состояний, такие как седативные средства при панической атаке, чтобы получить другие преимущества: вызвать сон, уменьшить беспокойство от стрессовых жизненных обстоятельств, улучшить свое настроение, когда подавлены, или дают дополнительную энергию.Такое поведение является формой самолечения и также называется «химическим копингом» [16]. Пациенты, которые занимаются химическим копингом, могут быстрее развить толерантность к другим эффектам седативного средства, чем к терапевтическому эффекту, для которого оно было прописано, что приводит к увеличению дозы. Увеличение эмоционального стресса (споры с семьей или друзьями, профессиональное давление или финансовые проблемы) может усилить чувствительность пациента к дискомфорту от симптомов тревоги, что приведет к увеличению потребления лекарств с контролируемыми веществами [17].Однако это не то же самое, что зависимость или преднамеренное симулирование. Представления о преднамеренном симуляции могут включать преувеличенные симптомы тревоги или бессонницы; сопротивление доступу к внешним медицинским записям; ухудшение или обострение симптомов, когда доза лекарства должна быть уменьшена; значительное количество тестов, консультаций и лечения были проведены без особого успеха; несоблюдение рекомендаций по диагностике или лечению; или доказательства из тестов, оспаривают информацию, предоставленную пациентом.

Пациентка из Случая 1 значительно увеличила дозу бензодиазепина короткого действия (альпразолам) для самолечения симптомов тревоги и депрессии. Она не злоупотребляет алкоголем или запрещенными наркотиками и не стремится к эйфорическому эффекту. У нее плохие навыки совладания и минимальная поддержка, поэтому она использует имеющееся успокаивающее средство, чтобы изменить свое настроение. Однако это не улучшило ее депрессию или тревогу в целом, и она испытала некоторые последствия злоупотребления седативными препаратами (отключение электричества).Бензодиазепины короткого действия не подходят для лечения депрессии, особенно когда этот пациент увеличивает дозу, чтобы попытаться добиться некоторого облегчения симптомов, несмотря на повышенную толерантность.

Врачам сложно справиться с химическим поведением. Соматизация психологического дистресса в физические симптомы широко распространена в медицинской практике [18], и граница между физическим и психическим дистрессом для многих пациентов четко не различима. Использование прописанных седативных средств становится надежным навыком, но не адаптируется.Задача лечащего врача состоит в том, чтобы помочь пациентам определить основные (часто подсознательные) причины зависимости от других несоответствующих эффектов лекарства, а затем помочь пациенту начать процесс развития новых навыков совладания с симптомами тревоги и депрессии. Использование определенных антидепрессантов может быть очень эффективным способом сместить акцент с ненадлежащего использования седативных средств на лечение основного заболевания. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина безопасны, не подвержены злоупотреблениям и могут сопровождаться когнитивно-поведенческой терапией для длительного лечения коморбидных психиатрических диагнозов.

Безопасность прописывания

Тщательный анамнез очень важен для безопасного назначения лекарств с контролируемыми веществами. Это включает в себя прошлые лекарства, витамины / травяные добавки, историю злоупотребления психоактивными веществами и любые проблемы с управлением лекарствами (раннее исчерпание, обращение в отделение неотложной помощи для пополнения лекарств и т. Д.). Инструменты скрининга для оценки рисков, связанных с употреблением седативных средств, недоступны. Записи от предыдущих лечащих врачей и информация от других значимых помогают подтвердить историю болезни пациента.Некоторые характеристики пациентов были определены в исследованиях как факторы риска для более высокой вероятности отклоняющегося от нормы поведения при приеме лекарств (AMTB) из-за зависимости. Наличие в анамнезе предыдущей зависимости, особенно от употребления нескольких веществ, является сильнейшим предиктором проблем с лечением или злоупотреблением лекарствами, контролируемыми с помощью психоактивных веществ. Важными отдельными веществами являются курение табака в настоящее время или употребление кокаина в анамнезе [19]. Другими характеристиками, указывающими на более высокий риск злоупотребления лекарствами, являются более молодой возраст [20]; история сексуального насилия в детстве [19]; правовые проблемы (особенно обвинения в хранении наркотиков или вождении в нетрезвом виде) [20]; история утерянных или украденных рецептов на контролируемые вещества [21]; или получение рецептов на контролируемые вещества из других источников, помимо основного лица, выписывающего рецепт, например, получение от друга или члена семьи, «покупка у врача» или покупка на улице / черном рынке [19].Наличие в анамнезе любого из этих индикаторов не означает, что у пациента определенно проявится серьезная AMTB или разовьется зависимость, поэтому их не следует использовать как средство отказа в помощи пациентам. Наличие таких факторов риска указывает на необходимость осторожности при приеме длительно контролируемых лекарственных препаратов, включая седативные средства.

Программа мониторинга рецептурных лекарств (PDMP) — это электронная база данных штата, которая собирает информацию о выбранных лекарствах, отпускаемых в штате.Целью этих программ является содействие правильному использованию контролируемых лекарств в законных медицинских целях, а также предотвращение злоупотреблений и утечки [22]. Доступность данных PDMP может предоставить врачам дополнительную информацию, чтобы опровергнуть или подтвердить то, что пациент говорит врачу, выписавшему рецепт. Это позволяет врачам принимать более обоснованные решения о назначении лекарств конкретному пациенту. Данные из PDMP помогают определить скорость, с которой пациент использует лекарство, на основе дат наполнения, повторного наполнения или частичного наполнения относительно даты первоначального назначения.Информация из PDMP может подтвердить, что пациенты получают рецепты на контролируемые вещества только от одного поставщика и одной аптеки. Лица, выписывающие рецепты, также могут уловить преднамеренное использование пациентом нескольких поставщиков и / или нескольких аптек, что является AMTB, которое может указывать на злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту [17]. Информация PDMP лучше используется врачом, выписывающим рецепт, в качестве сдерживающего фактора для пациента, а не в качестве попытки «поймать пациента с поличным». Как и в случае с другими показателями, описанными выше, данные PDMP следует использовать не как средство отказа в помощи пациентам из группы высокого риска, а как средство повышения осведомленности о необходимости осторожности при назначении.Если запрос PDMP приводит к информации, касающейся врача, назначающего лекарство, это следует обсудить с пациентом. Информирование пациента о проблемах врача, выписывающего рецепт, относительно конкретной AMTB и прямые вопросы могут помочь прояснить любое недоразумение. Это дает возможность улучшить общение между пациентом и врачом, а также могут быть приведены конкретные примеры ожидаемого и несоответствующего поведения. Важно понимать ограничения данных PDMP для принятия клинических решений.В разных штатах данные обновляются с разной периодичностью, поэтому самые последние данные о рецептах могут быть недоступны. В PDMP этого штата могут быть доступны только рецепты, отпускаемые в аптеках определенного штата. Существует некоторая взаимность данных между различными штатами, которые имеют соглашение для этой цели, но это может потребовать от практикующего специалиста регистрации для доступа к PDMP для каждого из нескольких состояний. Данные PDMP не относятся к лекарствам, отпускаемым по рецепту незаконным путем. Для принятия клинических решений данные PDMP лучше всего использовать в сочетании с другими стратегиями мониторинга лекарств, такими как описанные ниже.

Соответствие седативным препаратам можно контролировать, предлагая пациентам приносить оригинальные контейнеры с лекарствами из аптеки при каждом посещении, чтобы врач, выписавший рецепт, мог подсчитать количество неиспользованных лекарств, чтобы определить скорость, с которой пациент принимает седативное средство [23]. Этот подсчет таблеток также можно выполнить между посещениями, позвонив пациенту за короткий срок (не позднее, чем за 24 часа), чтобы принести контейнеры с лекарствами в офис. Тестирование на наркотики в моче (UDT) — еще один важный компонент мониторинга приема лекарств.Он проверяет наличие прописанных лекарств и определяет вещества, которые не должны присутствовать в моче пациента. Это улучшает отношения между врачом и пациентом, обеспечивая документацию о соблюдении плана лечения. Проблемные результаты следует обсуждать с пациентом в форме поддержки с целью поощрения соответствующего поведения пациента. К сожалению, ни один индивидуальный набор для иммуноанализа не может распознать все бензодиазепины в клинически значимых концентрациях [24].Иммуноанализы на бензодиазепины в стационаре обычно оптимизированы для выявления алпразолама и диазепама, и они часто дают ложноотрицательные результаты для бензодиазепинов других типов, особенно лоразепама и клоназепама. Если это оправдано серьезной клинической проблемой, в испытательной лаборатории можно запросить подтверждающее тестирование на конкретные седативные метаболиты.

Базовое наблюдение за пациентами, которым прописываются препараты с контролируемыми веществами, требует определенных усилий со стороны лечащего врача.Это включает в себя регулярные запросы к PDMP, выдачу рецептов только лично при запланированных визитах к врачу, подсчет таблеток и случайный UDT [25] (см.). Пациент без значительных факторов риска может первоначально иметь только базовые мероприятия по мониторингу, такие как одно или два случайных UDT в год, запрос к PDMP один раз в год и случайный подсчет таблеток при некоторых визитах в офис. Постоянная оценка и документирование успешно достигнутых клинических целей (улучшение функции, отсутствие AMTB) поддерживает продолжение терапии.Неспособность достичь поставленных целей требует переоценки и изменения плана лечения [26].

Таблица 2

Мониторинг медикаментов.

Тщательный анамнез и записи предыдущих врачей могут помочь заранее определить, какие пациенты могут нуждаться в усиленном мониторинге или адекватны ли базовые действия по мониторингу при назначении или продолжении приема седативных средств [ 17].Например, наличие в анамнезе зависимости и предыдущая документация о быстром увеличении доз лекарств — это признаки, которые должны побудить к более тщательному мониторингу продолжающегося использования лекарств. У такого пациента может быть UDT почти при каждом посещении изначально, подсчет таблеток и UDT в короткие сроки между посещениями и запросы в PDMP каждые несколько недель (если они доступны и часто обновляются). Усиленный мониторинг призван предотвратить возникновение AMTB и помочь пациенту в достижении адекватной медикаментозной терапии для лучших результатов лечения.Клиницист может использовать стратегии консультирования, такие как мотивационное интервью, чтобы помочь пациентам с лечением, или может направить пациента к поведенческому терапевту за дополнительной помощью. По мере того, как пациенты демонстрируют соответствующую способность управлять лекарствами с контролируемыми веществами, расширенный мониторинг со временем может быть постепенно сведен к базовым усилиям по мониторингу.

У любого пациента в какой-то момент во время лечения может отображаться AMTB. Для менее серьезных проблем разумно начать усиленный мониторинг с более частых посещений и более жестких ограничений на количество лекарств, доступных за раз.Например, изолированный положительный результат UDT на запрещенный наркотик или неразрешенный препарат приводит к более тщательному мониторингу с более частым UDT; повторяющиеся положительные результаты требуют направления к наркологу для дальнейшего обследования и лечения. Неоднократные AMTB или отказ пациента соблюдать все аспекты программы лечения зависимости должны привести к потере права на получение рецептов на контролируемые вещества, но не обязательно означает, что пациента следует выписать из курса лечения [25].Врач может продолжить посещать пациента и назначить другие формы лечения без рецепта контролируемых веществ [27].

Случай 1 Постановление

Пациентка была идентифицирована как имеющая химическое копинг и занималась самолечением своих основных симптомов депрессии возрастающими дозами бензодиазепинов из-за отсутствия у нее соответствующих навыков совладания. Она продолжила прием клоназепама вместо алпразолама, который имеет более короткое действие и требует более частого приема. Ее проинформировали о приеме доз по установленному графику каждые 6 часов, чтобы избежать симптомов отмены бензодиазепинов.Ей было приказано не получать бензодиазепины от других лиц, выписывающих рецепты, и ее отчет о PMDP регулярно проверялся, чтобы убедиться в этом. Таблетки клоназепама подсчитывались при каждом посещении, и ее сначала осматривали еженедельно для оценки соблюдения режима приема лекарств. Она начала принимать дулоксетин (Cymbalta) в качестве антидепрессанта для лечения депрессии и тразодон (Desyrel) при бессоннице, поскольку эти препараты не вызывают толерантности или физической зависимости. Она обратилась к терапевту, который работал над улучшением навыков преодоления трудностей и методами гигиены сна.После того, как симптомы тревоги и депрессии начали улучшаться, доза клоназепама постепенно снижалась в течение нескольких месяцев.

Случай 2

23-летний мужчина поступил на оценку злоупотребления бензодиазепинами. У него долгая история зависимости от различных веществ, но в последнее время он в основном принимает алпразолам. Он начал принимать алпразолам 6 лет назад, когда получил от приятеля на улице несколько таблеток. Раньше он употреблял алкоголь по выходным, выкурил две миски каннабиса в день и нюхал кокаин.Он смог прекратить употребление алкоголя и наркотиков после завершения программы лечения наркозависимости в стационаре 3 года назад, но через несколько месяцев он начал злоупотреблять золпидемом (амбиен). После злоупотребления большими дозами золпидема он снова переключился на алпразолам. Он увеличил свое употребление алпразолама до ежедневного и вводил интраназально (нюхать) таблетки по 2 мг, обычно пять таблеток в день. Он несколько раз безуспешно пытался бросить курить самостоятельно, потому что у него бывали тремор и потоотделение, когда он резко прекращал прием алпразолама.Его работе поваром в ресторане иногда мешает употребление успокаивающих средств, и его мать обеспокоена его зависимостью. Его остановили за вождение в нетрезвом виде, и в настоящее время он находится на испытательном сроке в ожидании судебного заседания. Он хочет прекратить употребление алпразолама сейчас и готов пойти на консультацию, но его беспокоит припадок из-за отмены седативных средств.

Интоксикация

Клинические признаки острой седативной интоксикации аналогичны алкогольной интоксикации. Психиатрические проявления включают нарушение внимания, несоответствующее поведение, лабильное настроение и нарушение суждения.Физические признаки включают нистагм, снижение рефлексов и неустойчивую походку. По мере увеличения количества потребляемого вещества, особенно сверх установленной толерантности человека, все больше ухудшается способность суждения и функции мозга. Первоначальные признаки включают невнятную речь, за которой следует нистагм, нарушение координации (особенно при сложных задачах, таких как вождение), атаксия и нарушение памяти («затемнение») [28]. Сильная передозировка может привести к ступору, а высокие уровни приводят к подавлению вегетативного респираторного движения и могут привести к коме или смерти от аноксического повреждения мозга [29].Длительный прием бензодиазепинов может усугубить лежащую в основе депрессию и тревогу [30]. Недавнее исследование показало, что на бензодиазепины приходилось почти 30 процентов смертей от фармацевтических агентов, а 75 процентов смертей от передозировки были непреднамеренными [31]. Другое исследование злоупотребления золпидемом показало, что госпитализация была обычным явлением, когда золпидем принимали вместе с другими лекарствами, и почти в половине случаев приводила к госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за гемодинамической нестабильности или длительного измененного психического статуса [32].

Пациент в случае 2 злоупотреблял седативными средствами короткого действия (золпидем, который представляет собой z-препарат, а затем алпразолам, бензодиазепин), чтобы испытать интоксикацию с эйфорическими эффектами. Однако это привело к ухудшению состояния, которое привело к последствиям на работе и во время вождения. У него также есть история сочетания нескольких злоупотребляющих наркотиками, что может привести к серьезным последствиям.

Первоначальное лечение интоксикации и передозировки включает общую поддерживающую терапию, как и при любой клинически значимой интоксикации, включая поддержание адекватных дыхательных путей, вентиляцию и сердечно-сосудистую функцию.Обычно достаточно внимания к проходимости дыхательных путей и поддерживающей вентиляции и гемодинамики [7]. Лечение передозировки z-препаратами в основном поддерживающее, подобно передозировке бензодиазепинов, но с полным выздоровлением, ожидаемым в течение 6 часов из-за более короткой продолжительности действия z-препаратов. После стабилизации дыхательной и сердечной функции следует назначить активированный уголь [33]. Конкурентоспособный антагонист бензодиазепина, флумазенил (Romazicon), доступен для лечения острой бензодиазепиновой интоксикации и, как было показано, отменяет седативный эффект всех трех z-препаратов [34].Однако он не может полностью обратить вспять угнетение дыхания и может спровоцировать приступы отмены у пациентов с бензодиазепиновой зависимостью [35]. Его наиболее частые побочные эффекты — тошнота и рвота. Флумазенил не следует назначать пациентам с приступами в настоящее время или в анамнезе, а также пациентам, у которых была передозировка другими препаратами, снижающими судорожный порог. Флумазенил не следует назначать пациентам в коматозном состоянии в плановом порядке, если идентичность проглоченных лекарств не установлена.Флумазенил имеет короткое действие, и седативный эффект может возобновиться после первоначального пробуждения, что можно лечить путем повторения доз с 20-минутными интервалами по мере необходимости. Повторные дозы следует вводить медленно пациентам, физически зависимым от бензодиазепинов или z-препаратов.

Абстинентный синдром

Пациенты, которые постоянно принимают седативные препараты, назначенные врачом или купленные на черном рынке, подвержены риску острого абстинентного синдрома, который клинически неотличим от алкогольного абстинентного синдрома.На тяжесть синдрома отмены влияет сопутствующее заболевание [36]. Факторы риска тяжелой абстиненции (белая горячка) включают большое количество седативных средств, принимаемых хронически, более длительное время приема, пожилой возраст и сопутствующие медицинские или психиатрические проблемы. Имеется мало данных о долгосрочных физиологических и психологических последствиях периодического приема высоких доз седативных средств в условиях употребления поливеществ. При отсутствии лечения до 20 процентов пациентов развивают тяжелую абстиненцию [37].Распознавание и эффективное лечение синдрома отмены важно для предотвращения чрезмерной смертности из-за осложнений. Пороговое значение, при котором у пациента может развиться синдром отмены, значительно индивидуально, поэтому трудно предсказать, кто будет, а кто нет. Лучшим предиктором того, разовьется ли у пациента острый синдром отмены, является наличие в анамнезе острого синдрома отмены.

Клинические признаки синдрома отмены идентичны для всех седативных средств, включая алкоголь (который может считаться седативным средством короткого действия) из-за перекрестной толерантности.Резкое сокращение или прекращение использования седативных средств приводит к появлению характерного набора признаков и симптомов, включая тремор, беспокойство, возбуждение, гиперрефлексию, вегетативную гиперактивность (например, учащенное сердцебиение, артериальное давление, температуру и потоотделение), галлюцинации и судороги [38 ]. Симптомы отмены противоположны симптомам острой интоксикации. Первым признаком отмены является повышение показателей жизненно важных функций (частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры). Затем развивается тремор, сначала тонкий тремор рук и пучков языка, иногда сопровождаемый сильным тремором конечностей.По мере прогрессирования синдрома могут развиваться дезориентация и легкие галлюцинации (часто слуховые, иногда зрительные), сопровождающиеся потоотделением. Судороги могут быть ранним признаком абстиненции и могут быть ее симптомом. Симптомы могут появиться через 4-8 часов после приема последней дозы, а симптомы отмены обычно проявляются в течение 48 часов, но для седативных средств с метаболитами длительного действия у пациента могут не проявляться признаки отмены в течение 7-10 дней после прекращения приема. хроническое употребление. Симптоматика отмены z-препаратов похожа на симптомы отмены других седативных средств, включая тягу, бессонницу, беспокойство, тремор, сердцебиение, делирий и, в редких случаях, судороги и психозы [39].Симптомы отмены обычно достигают пика примерно через 5 дней [40]. У некоторых пациентов не наступает серьезная абстиненция, и симптомы просто исчезают через несколько дней после лечения или без него, но невозможно предсказать, у каких пациентов будет прогресс или нет. Признаки тяжелой абстиненции включают усиление потоотделения, тошноту и рвоту (что может привести к аспирационной пневмонии), делирий с явными галлюцинациями и резкие резкие колебания показателей жизненно важных функций [41]. Внезапные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений могут привести к таким осложнениям, как инфаркт миокарда или цереброваскулярное нарушение, а увеличение вариабельности интервала QT повышает риск серьезных сердечных аритмий [42].Прогрессирование до тяжелой абстиненции приводит к значительной заболеваемости и даже смерти [41], но своевременное адекватное лечение помогает предотвратить прогрессирование абстиненции.

Пациент из Случая 2 развил толерантность и физическую зависимость от седативных средств в результате частого использования для эйфории. Он испытывает типичные симптомы отмены седативных средств при прекращении или уменьшении дозы. У него есть риск развития симптомов синдрома отмены седативных средств, включая судороги и вегетативную нестабильность, что может привести к значительной заболеваемости или даже к смерти.Его синдром отмены седативных средств необходимо будет вылечить, чтобы предотвратить эти серьезные осложнения.

Хроническое употребление седативных средств может привести к абстинентному синдрому, который часто требует детоксикации с помощью лекарств. Фармакотерапия показана для лечения синдрома отмены от умеренного до тяжелого. Тем не менее, лечение абстинентного синдрома отличается непоследовательностью, и нет широко распространенных стандартных протоколов управления абстинентным синдромом [43]. И бензодиазепины, и барбитураты эффективно используются для лечения синдрома отмены и изучались в клинических исследованиях [44].Барбитураты успешно применялись для лечения острого синдрома отмены седативных средств в различных клинических условиях, и наиболее часто применялся фенобарбитал (люминал). Бензодиазепины в значительной степени заменили барбитураты для фармакологической профилактики и лечения синдрома отмены седативных средств, и выбор бензодиазепина зависит от таких характеристик, как продолжительность действия, потребность в метаболизме и скорость начала действия. Однако для пациентов, злоупотребляющих бензодиазепинами, для лечения абстинентного синдрома может быть уместен другой тип седативного средства, например фенобарбитал.Небензодиазепиновые противосудорожные препараты, такие как карбамазепин и габапентин, использовались для лечения алкогольной абстиненции от легкой до умеренной степени и могут быть полезны для лечения абстиненции от других седативных средств [45].

Стабильные пациенты, принимающие умеренные дозы седативного средства, могут быть сокращены в амбулаторных условиях. Этого можно добиться, постепенно снижая дозу седативного средства в течение нескольких недель. Обычно лучше уменьшить дозу, чем интервал между приемами, чтобы избежать развития симптомов отмены седативных средств между приемами.Пациентам, отказывающимся от седативных средств короткого действия, может быть лучше заменить их седативными средствами длительного действия. Клоназепам — это бензодиазепин длительного действия, вызывающий, как правило, меньшую эйфорию, чем другие бензодиазепины, такие как диазепам или хлордиазепоксид (либриум), поэтому он больше подходит для детоксикации. Фенобарбитал представляет собой барбитурат длительного действия, который может быть предпочтительнее других седативных средств для лечения синдрома отмены острых седативных средств [46]. Он имеет длительный период полураспада до 100 часов [47], дозирование очень гибкое (его можно вводить перорально в виде таблеток или эликсира или вводить парентерально), оно недорогое и почти не продается на улице. в отличие от бензодиазепинов.

Острый синдром отмены наиболее безопасно лечить в условиях стационара, если пациент принимал высокие дозы седативных средств, имел в анамнезе судороги или алкогольный делирий или имеет нестабильные сопутствующие соматические или психические проблемы [48]. Это позволяет проводить тщательный медицинский контроль во время лечения отмены седативных средств, чтобы предотвратить прогрессирование осложнений до тяжелой отмены, что может быть опасным для жизни.

Продолжительный синдром отмены бензодиазепинов или возврат симптомов может наблюдаться после длительного приема бензодиазепинов [28].Это может проявиться после относительно короткого прекращения приема бензодиазепинов. Симптомы бессонницы и беспокойства могут длиться несколько месяцев. Хотя это не опасно для жизни, этот синдром длительного воздержания может быть достаточно неудобным, чтобы спровоцировать рецидив употребления седативных средств или злоупотребления ими. Чтобы избежать этого, может быть полезно уменьшить дозу исходного бензодиазепина или его заменителя длительного действия, такого как клоназепам или фенобарбитал, в течение длительного периода времени от 2 до 3 месяцев [49].

Лечение седативной зависимости

После постановки диагноза SUD необходимо острое и длительное лечение [50].Выздоровление от SUD возможно, и те, кто проходят лечение, имеют меньшую инвалидность, чем те, кто не лечится [51]. Пациентам с SUD должна быть предоставлена ​​информация, связывающая их с местными общественными ресурсами по лечению наркозависимости. В США врачей, сертифицированных для лечения зависимостей, можно найти в Американском обществе наркологической медицины (www.asam.org) или Американской академии психиатрии наркомании (www.aaap.org). Иногда может быть более целесообразным и рентабельным направить пациента к консультанту, не являющемуся врачом [52], которого можно найти через Национальную ассоциацию консультантов по вопросам злоупотребления алкоголем и наркотиками (www.naadac.org). Существует несколько типов официальных консультаций для лечения проблем, связанных со злоупотреблением седативными средствами. Мотивационное интервью — это стиль консультирования, который направлен на то, чтобы мотивировать пациента сократить или прекратить употребление наркотиков и / или обратиться за дальнейшим лечением. Когнитивно-поведенческое лечение помогает пациентам определить факторы жизненного стресса, ситуации с высоким риском употребления наркотиков и дефицит навыков совладания, а затем использует моделирование и репетиции для их устранения. Профилактика рецидивов помогает определить триггеры, методы их избегания и подчеркивает ответственность за выздоровление.

Пациент из Случая 2 явно страдает седативной зависимостью и получит пользу от специального лечения зависимости. Решение проблемы интоксикации или абстиненции — это только начальный шаг в общем лечении его зависимости. Детоксикация сама по себе не является достаточным лечением, и длительное лечение зависимости может привести к выздоровлению с меньшими потерями трудоспособности [51]. Пациенту следует предложить направление на групповое и / или индивидуальное консультирование. Это может помочь предотвратить ухудшение медицинских и психиатрических последствий седативной зависимости.

Случай 2 Разрешение

Пациенту был начат прием фенобарбитала с целью перехода с бензодиазепина короткого действия, который он злоупотреблял, на препараты длительного действия с перекрестной толерантностью для постепенного прекращения приема седативных средств. Это было сделано в амбулаторных условиях, потому что у пациента дома была хорошая поддержка со стороны матери, и он мог часто приходить в клинику, чтобы контролировать свою реакцию на лечение. Его доза была скорректирована, чтобы предотвратить симптомы отмены и избежать чрезмерного седативного эффекта.Его направили на индивидуальную консультацию по наркотикам с терапевтом. У него был регулярный UDT для запрещенных и неразрешенных наркотиков. Он смог прекратить использование алпразолама и полностью отказаться от фенобарбитала в течение нескольких недель. После прекращения приема всех седативных препаратов он продолжал воздерживаться, продолжая консультации и разрабатывая систему личной поддержки выздоровления.

Выводы

Существует много различных типов седативных средств, и они широко назначаются при бессоннице и тревоге.Бензодиазепины очень популярны, особенно алпразолам и диазепам. Небензодиазепиновые z-препараты также очень популярны и подвержены многим из тех же проблем, что и бензодиазепины. Барбитураты и старые седативные препараты назначаются гораздо реже, хотя буталбитал является причиной головных болей, вызванных отскоком от лекарств. Пациенты могут злоупотреблять седативными средствами для самолечения симптомов депрессии или беспокойства, состояния, иногда известного как химическое копинг. Седативными препаратами можно злоупотреблять ради эйфории в рекреационных целях: они могут быть получены от лиц, назначающих лекарства под ложным предлогом, непосредственно для этого, либо отправлены на черный рынок и проданы на улице.Число обращений в программы лечения наркозависимости от злоупотребления седативными препаратами продолжает расти. Чтобы предотвратить злоупотребление седативными средствами и их утечку, лица, назначающие препараты, должны использовать соответствующие меры предосторожности, аналогичные тем, которые используются при назначении других контролируемых веществ, таких как опиоиды. Это включает в себя получение предыдущих медицинских записей, использование PDMP состояния, подсчет таблеток и UDT, а также быстрое обращение к пациенту с любым AMTB.

Неправильное использование седативных средств или злоупотребление ими может привести к интоксикации или абстинентному синдрому, каждый из которых может быть фатальным.К счастью, передозировка бензодиазепинами и z-препаратами реагирует на действие антагониста флумазенила, хотя у него есть свои ограничения и потенциальные побочные эффекты. Синдрома отмены седативного средства можно избежать, медленно снижая дозу седативного средства в течение нескольких недель. Более серьезный синдром отмены лечится путем замены седативным средством длительного действия и требует тщательного медицинского наблюдения в амбулаторных или стационарных условиях. После лечения этих последствий SUD следует лечить с помощью длительного лечения, которое включает индивидуальное и / или групповое консультирование с помощью специалиста по лечению зависимости.

Сокращения

Список из 23 седативных препаратов по сравнению

Какие лекарства из класса седативно-снотворных используются при лечении бессонницы?

Седативно-снотворные, Антидепрессанты, ТЦА, Антидепрессанты, Другое

Использование седативных препаратов матерями и их влияние на исходы беременности: когортное исследование в Финляндии

Из первородящих женщин 3% хотя бы раз покупали седативные препараты в течение 90 дней до зачатия, во время беременности и / или в течение 90 дней после родов.Наиболее распространенными седативными препаратами, отпускаемыми по рецепту, были анксиолитики, производные бензодиазепина. Потребители седативных наркотиков чаще покупают антидепрессанты, чем не употребляют. У потомков потребителей седативных препаратов не было повышенной потребности в лечении в отделении интенсивной терапии в течение первой недели жизни.

Согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу, во всем мире 2% первородящих и повторнородящих женщин покупали бензодиазепины или препараты, связанные с бензодиазепинами, в течение одного года до зачатия, во время беременности или в течение одного года после родов ⁵ .Однако различия между регионами заслуживают внимания: самая высокая распространенность была обнаружена в Восточной Европе (14%), а самая низкая — в Азии (0,9%), в Северо-Западной Европе распространенность составила 1,2% ⁵ . Норвежское исследование с участием как первородящих, так и повторнородящих женщин показало, что 2% женщин покупали анксиолитики, снотворные и седативные средства в течение 90 дней до зачатия, почти 2% — во время беременности и 1% — в течение 90 дней после беременности, соответственно ¹⁷ . Результаты нашего исследования первородящих женщин, т.е.е. почти 2% приобретали седативные препараты в течение 90 дней до зачатия, почти 1,5% во время беременности и почти 1% в течение 90 дней после родов соответствуют этим результатам. Как наше, так и результаты норвежского исследования показали, что больше женщин покупали седативные препараты во время беременности, чем в послеродовом периоде. Возможно, некоторые покупки рецептурных седативных препаратов во время беременности, вероятно, были приобретены до того, как стало известно о беременности, что, по крайней мере частично, объясняет это наблюдение. Мы заметили, что производные бензодиазепина, анксиолитики или родственные бензодиазепину препараты, были наиболее часто покупаемыми седативными препаратами, отпускаемыми по рецепту, как и в предыдущих отчетах ^17,18 .Анксиолитики, производные бензодиазепина, включают такие препараты, как диазепам, оксазепам и лоразепам, и, соответственно, родственные бензодиазепину препараты включают такие препараты, как зопиклон и золпидем.

В развитых странах 20–90% беременных женщин употребляли рецептурные препараты; самая низкая распространенность наблюдается в США и странах Северной Европы, а самая высокая во Франции и Германии ^17,19,20 . Результаты нашего исследования, 79% женщин (не принимающих седативные препараты) в течение 90 дней до зачатия, во время беременности и / или в течение 90 дней после родов, купивших хотя бы одно лекарство, отпускаемое по рецепту, соответствуют этим предыдущим результатам исследования.Широкий диапазон использования отпускаемых по рецепту лекарств, по крайней мере, частично объясняется различиями в статусе отпускаемых по рецепту и без рецепта некоторых лекарств, таких как парацетамол, а также культурными различиями в практике назначения лекарств ^21,22 . Согласно результатам предыдущего исследования у беременных, наиболее частыми причинами использования отпускаемых по рецепту лекарств являются острые респираторные заболевания и астма, алиментарные заболевания и нарушения обмена веществ, дерматологические заболевания, расстройства нервной системы, включая депрессию и тревогу, и боль ^{17,19,21 , 22,23,24} .Мы обнаружили, что женщины чаще всего покупали рецептурные препараты из класса противоинфекционных средств для системного применения, опорно-двигательного аппарата и нервной системы, что согласуется с предыдущими исследованиями.

Результаты нашего исследования показали, что шесть из десяти потребителей седативных препаратов также покупали антидепрессанты. Норвежское исследование показало, что во время беременности двое из десяти наркоманов, употребляющих бензодиазепины или бензодиазепины, также использовали антидепрессанты, и, согласно исследованию в США, трое из десяти, соответственно, ^17,18,25 .Наше большее количество пользователей объясняется, по крайней мере частично, культурными различиями в назначении лекарств и тем фактом, что наши данные включали рецепты всех врачей — как частных, так и муниципальных.

Мы не обнаружили различий в исходах беременности между потребителями седативных препаратов и теми, кто их не принимал, за исключением значительного индекса новорожденных. Предыдущие исследования показали, что использование матерями бензодиазепинов или препаратов, связанных с бензодиазепинами, может быть связано с неблагоприятными исходами беременности, такими как преждевременные роды, повышенный риск кесарева сечения, низкий вес при рождении, малая окружность головы, низкий балл по шкале Апгар, необходимость в искусственной вентиляции легких новорожденных, и потребность в лечении в отделении интенсивной терапии ^{14,15,16,26,27} .Причины, лежащие в основе наблюдения различий в материальном индексе между потомками потребителей седативных наркотиков и непотребителями во время беременности, остаются неясными, и необходимы более масштабные исследования для подтверждения наблюдения.

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Когорта исследования представляет собой полную региональную когорту в течение семилетнего периода наблюдения из города Вантаа, Финляндия, включая всех первородящих женщин, которые соответствовали критериям. В 2015 году в городе Вантаа проживало около 220 000 жителей и около 44 000 женщин детородного возраста.Мы использовали исчерпывающие, проверенные и высококачественные данные регистров здравоохранения Финляндии ²⁸ . В Финляндии разные регистры могут быть объединены с использованием личного идентификационного номера, присвоенного каждому гражданину с 1960-х годов. Учреждение социального страхования хранит данные обо всех возмещениях и закупках рецептурных лекарств в Финляндии, включая данные из центров первичной медико-санитарной помощи, больниц и частных врачебных кабинетов. Мы признаем, что в нашем исследовании есть и недостатки.У нас отсутствует информация о показаниях к применению лекарств, дозах лекарств, продолжительности употребления наркотиков, о том, было ли употребление наркотиков регулярным или периодическим, а также о том, использовалось ли лекарство в соответствии с предписаниями. Кроме того, у нас отсутствуют данные о лекарствах, отпускаемых без рецепта. В нашей группе исследования количество женщин, покупающих седативные препараты по рецепту, было небольшим, что следует учитывать при рассмотрении значимости результатов. Все участники исследования жили в городе Вантаа и говорили на финском или шведском как на родном языке, поэтому обобщение результатов нашего исследования ограничено.

В заключение следует отметить, что, как и ожидалось, потребление матерями седативных препаратов, отпускаемых по рецепту, до, во время и после беременности было низким, и наиболее часто применяемыми рецептурными препаратами были анксиолитики на основе производных бензодиазепина. Значительное количество первородящих женщин, принимавших седативные препараты, также применяли антидепрессанты. Использование матерями седативных препаратов, отпускаемых по рецепту, не влияет на состояние потомства в течение первой недели жизни.

Преимущества и недостатки пероральной седации

Оральная седация, также известная как седация в виде таблеток, является одним из трех методов седации, которые стоматологи используют, чтобы успокоить пациентов во время стоматологических процедур.В отличие от седативного эффекта закисью азота и внутривенного (в / в) седативного эффекта пациенты принимают седативное средство в форме таблеток за несколько часов до приема. Оральное седативное средство представляет собой разновидность бензодиазепина (например, валиума, гальциона, ксанакса), который снижает активность тех частей мозга, которые контролируют страх и тревогу. В результате вы получите очень расслабленное и спокойное настроение, которое позволит стоматологу эффективно выполнять свои обязанности.

Преимущества пероральной седации

• Легко вводить: Ваш стоматолог пропишет вам таблетку, чтобы вы успокоились во время процедуры.Оральная седация — самая легкая из трех, потому что все, что вам нужно сделать, это проглотить таблетку примерно за час до приема, и к тому времени вы почувствуете себя расслабленным.
• Нет игл: Многие пациенты, которые боятся стоматолога, также боятся игл, которые используются при внутривенном введении седативных средств. Однако при пероральном седативном препарате пациент может принять седативное средство перорально до приема, не беспокоясь о том, что стоматолог его уколет.
• Амнезия: Сильная доза бензодиазепинов приводит к тому, что пациенты практически не помнят процедуру. Это отлично подходит для пациентов, страдающих стоматологическим страхом, потому что они не помнят, что происходило, пока им вводили седативные препараты.
• Safe: Все пероральные седативные средства регулируются FDA, поэтому крайне маловероятно, что вы испытаете какие-либо опасные побочные эффекты.
• Реагирует: Несмотря на то, что вы можете чувствовать сонливость после приема успокоительных таблеток , вы все равно будете бодрствовать и реагировать на них.Поскольку во время процедуры вы бодрствуете, вы по-прежнему сможете слушать и отвечать на указания стоматолога.

Недостатки пероральной седации

• Эффективен не сразу: После внутривенного введения и седативного действия закисью азота вы довольно быстро начнете ощущать их действие. Эффект от седативного действия в виде таблеток проявляется не так быстро, поэтому стоматолог посоветует вам принять успокаивающее средство примерно за час до этого.
• Уровень седации нелегко изменить: Поскольку для того, чтобы оральная седация стала эффективной, необходимо время, чтобы увеличить дозировку. Все метаболизируют таблетки по-разному, поэтому трудно сказать, сколько времени потребуется, чтобы успокоительное подействовало.
• Невозможно поехать на прием: Оральная седация расслабляет пациентов, но также заставляет их чувствовать себя не в своей тарелке.Обязательно возьмите кого-нибудь с собой на прием, чтобы вы могли безопасно добраться туда и обратно.

Страх перед дантистом очень распространен, и с ним трудно справиться. Седативная стоматология помогает напуганным пациентам расслабиться во время чистки и стоматологических процедур, чтобы они не подвергали риску здоровье полости рта.

Чтобы узнать больше о наших стоматологах Jenison и услугах, которые мы предлагаем, свяжитесь с нами здесь или позвоните по телефону 616.457.9191 . Здесь, в Jenison, MI , наши стоматологи стремятся быть лучшими в предоставлении пациентам оптимального ухода, чтобы они чувствовали себя как дома.

Исследование седативных препаратов у пациентов с тяжелой инфекцией и респираторной недостаточностью — Просмотр полного текста

Пациенты, поступившие в МИКУ с лечением острых респираторных заболеваний и возможным сепсисом, будут обследованы и контролироваться группой внутренних болезней МИКУ. В эту команду входят преподаватели, аспиранты и терапевты.Эти врачи будут принимать все решения относительно первоначального ведения пациента. Исследователи исследования обратятся к принимающей группе с просьбой оказать поддержку в привлечении пациента к участию в исследовании. В течение некоторых периодов времени исследователи исследования будут принимать непосредственное участие в уходе за пациентом.

Общий подход к ведению пациентов с сепсисом включает посев крови, уровни лактата в сыворотке и эмпирические антибиотики. Другие культуры из дыхательных путей, мочевыводящих путей и других участков также получают, как указано.Эмпирический выбор антибиотиков будет основан на наиболее вероятном источнике инфекции. Пациенту будет вводиться жидкость и вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления и давления крови выше или равного 60 мм рт.

Поддержка искусственной вентиляции легких будет соответствовать рекомендациям сети ARDS. Как правило, пациенты будут в режиме вспомогательного контроля, с низким дыхательным объемом (идеальная масса тела 6 мм / кг) и FiO2, достаточным для поддержания сатурации O2, превышающей 90%. Уровни PEEP будут основаны на FiO2 с использованием рекомендаций сети ARDS.Целью управления аппаратом ИВЛ является достижение минимально возможного плато давления и самого низкого FiO2 для поддержания адекватной вентиляции и оксигенации.

Фентанил будет регулярно назначаться для обезболивания. Согласно действующей политике UMC, начальные болюсы фентанила будут вводиться в дозе 50 мкг внутривенно каждые 2 часа по мере необходимости, чтобы поддерживать уровень боли менее 4/10. По усмотрению врача, может быть назначено капельное введение фентанила, если периодический прием фентанила не обеспечивает адекватного обезболивания. Если начать капельницу с фентанилом, она будет иметь диапазон 25-200 мкг / час для достижения уровня боли менее 4/10.Если задокументирована аллергия на фентанил, пациент исключается из исследования.

После того, как для включения в исследование будет выбран пациент с сепсисом на ИВЛ, он будет рандомизирован (с помощью компьютерной программы рандомизации) в одну из двух групп седации: 1) пропофол или 2) дексмедетомидин.

Согласно текущей политике UMC, пропофол будет начинаться с 5 мкг / кг / мин (0,3 мг / кг / час) и титроваться каждые 5 минут 5 мкг / кг / мин до целевого значения RASS (шкала агитации и седации Ричмонда) от -1 до + 1.Максимальная доза пропофола составит 80 мкг / кг / мин.

Дексмедетомидин будет начинаться с 0,2 мкг / кг / час и будет титроваться каждые 5 минут 0,1 мкг / кг / час до максимальной дозы 1,4 мкг / кг / час до целевого показателя RASS от -1 до +1. Хотя дексмедетомидин был одобрен только в Соединенных Штатах для краткосрочной седации пациентов ОИТ (<24 часов) в максимальной дозе 0,7 мкг / кг / час (до 1,0 мкг / кг / час для процедурной седации), несколько исследований продемонстрировать безопасность и эффективность инфузий дексмедетомидина, вводимых более 24 часов (до 28 дней) и в более высоких дозах (до 1.5 мкг / кг / час).

Ежедневные остановки седации будут выполняться в обеих исследуемых группах в соответствии с политикой отлучения MICU. Пациентам будет разрешено вернуться к шкале RASS от 0 до +1, и врач будет предупрежден для оценки. Если врач определит, что седативный эффект необходимо возобновить, он будет на уровне 50% от дозы до прекращения седации. Затем эта доза будет титроваться до целевого значения RASS от -1 до +1.